Área: Anatomia
de órgãos e sistemas (Coloproctologia);
Autor:
George Cajazeiras Silveira Filho;
Co-autor: Izabelle Mota Ramalho Brilhante;
Revisor: João Pedro Andrade Augusto;
Orientador: José Antônio Carlos Otaviano David Morano;
Liga: Grupo
de Estudos de Anatomia Aplicada à Saúde (GEAAS).
) Caso Clínico de Diverticulite
Complicada:
A
Diverticulite representa um processo
inflamatório dos divertículos do cólon, em decorrência da erosão da parede
causada pelo aumento de pressão intraluminal. Quando há presença de abscesso,
perfuração, fístula ou obstrução é classificada como diverticulite complicada,
a qual pode ser classificada quanto à gravidade por meio dos critérios de
Hinchey(Quadro 01).
Quadro
01 – Representação da classificação de Hinchey. FONTE: Adaptado de
SALLES, R. L. A., 2013.
Figura
01 – Representação iconográfica da classificação de Hinchey do
intestino e da diverticulite. FONTE:
JACOBS, D. O., 2007.
2)
Identificação do paciente e história clínica:
J.F.S,
sexo masculino, 75 anos, viúvo, professor aposentado, ensino superior completo,
ateu, heterossexual, natural de João Pessoa – PB, residente de Juazeiro do
Norte – CE, passando férias em Fortaleza- CE.
3)
Queixa principal:
Paciente
procurou a emergência com queixas de dor abdominal com início súbito há 8
horas.
4)
História da Doença Atual (HDA):
A
dor abdominal teve início súbito há 8 horas, tipo cólica, localizada na região
periumbilical, de intensidade moderada, contínua.
Não
aferiu a temperatura. 24 horas após a internação houve piora na intensidade da
dor, a qual estava presente em todo o andar inferior do abdome. Relata
eliminação de flatos e fezes nas duas avaliações.
5)
História Familiar:
Esposa
e três filhos saudáveis, pais falecidos e irmãos apresentando hipertensão
arterial.
6)
História Social:
Boas
condições de moradia e bom nível socioeconômico, nega etilismo e tabagismo. Alimentação
quantitativamente e qualitativamente satisfatória.
7)
Exame Físico:
- Exame Físico na chegada à emergência
(admissão):
Geral: Afebril, eupneico, hipocorado 1+/4+,
hidratado, acianótico, anictérico;
Ausculta Respiratória: Murmúrio Vesicular (MV) presente sem
ruídos adventícios bilateralmente;
Frequência Respiratória: 20 irpm;
Ausculta Cardiovascular: Ritmo Cardíaco Regular (RCR), 2 tempos
(T), Bulhas Normofonéticas (BNF), sem sopro;
Pressão Arterial: 140 x 90 mmHg;
Frequência Cardíaca: 96 bpm.
Abdome: flácido, depressível; discretamente
doloroso à palpação profunda em andar inferior e ausência de dor à
descompressão brusca (Blumberg negativo).
- Exame físico após 24 horas:
Ausculta Respiratória: MV presente sem ruídos adventícios
bilateralmente;
Frequência Respiratória: 20 irpm;
Ausculta Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopro;
Pressão Arterial: 130 x 90 mmHg;
Frequência Cardíaca: 100 bpm.
Abdome:
Distendido +/4, doloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de
descompressão súbita dolorosa (Blumberg positivo); ruídos hidroaéreos
presentes.
7)
Exames Complementares:
- Hemograma Completo:
Hemácias:
3.9milhões/mm3;
Hematócrito:
34.2%;
Hemoglobina:
11.8%;
Leucócitos:
14.860/mm3, com neutrofilia;
Plaquetas:
159.000/mm3;
PCR: 149,6 mg/dl;
Eletrólitos, sumário de urina e gasometria
arterial normais.
- Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome
e Pelve (Padrão Ouro):
A
tomografia computadorizada é útil para diagnóstico, verificar gravidade do
quadro, pois consegue visualizar possíveis complicações (peritonite, fístulas e
obstrução), programar tratamento e até mesmo realizar intervenções (drenagem
percutânea de abscesso).
Figura
2-mostra divertículos (seta) e evidência de
inflamação e espessamento da parede ( cabeçada seta), achadosque são consistentes com diverticulite em estágio de Hinchey 1. FONTE: Adaptado de JACOBS,
D. O., 2007.
Figura 3 -Mostra um abscesso peridiverticular
(circulado), um achado consistente com o estágio de Hinchey 2 da doença. FONTE:
Adaptado de JACOBS, D. O., 2007.
Pontos
de discussão:
- Qual
o diagnóstico mais provável? - Como
explicar a condição relatada pelo paciente com base nos exames? - Por
que o observado ocorre nesses quadros? - Existe
algum exame necessário para diagnóstico? Qual? - Por
que alguma investigação particular do caso é importante? - Qual
a conduta terapêutica mais apropriada? - Qual
o melhor exame complementar para confirmar o diagnóstico?
9)
Diagnóstico principal:
Apendicite
ou diverticulite aguda, devido a dor na região mesogástrica de intensidade
moderada e contínua e que, após 24 horas, a dor estava localizada nos
quadrantes inferiores do abdome, com presença de dor à descompressão brusca.
Sendo
a diverticulite aguda o principal diagnóstico, pois a dor tinha intensidade
mais forte no quadrante inferior esquerdo.
10) Discussão do caso Diverticulite aguda complicada:
O
diagnóstico mais provável é diverticulite aguda complicada, visto que o
paciente é idoso (idade avançada é fator de risco) e no exame físico são
encontrados de anormalidades, apenas, a dor moderada que, após 24 horas,
evoluiu em intensidade e se localizava predominantemente no quadrante inferior
esquerdo, além disso o paciente passou a apresentar sinal de Blumberg positivo,
indicando peritonite. O exame laboratorial mostra leucocitose (14.860/mm³) e
PCR alterada (149,6 mg/dl) indicando possível perfuração devido a instalação do
processo infeccioso/inflamatório.
O
observado ocorre nesses casos devido à localização dos divertículos serem,
predominantemente, no cólon sigmóide, o qual ocupa o quadrante inferior
esquerdo, justamente o local de maior predomínio e intensidade da dor. Em casos
perfurativos, o conteúdo do lúmen intestinal extravasa para a cavidade
peritoneal. O peritônio por ser estéril, quando em contato com esse conteúdo
gera uma resposta inflamatória e, devido à presença de bactérias do intestino,
ocorre um processo infeccioso, resultando na elevação dos valores da PCR e do
número de leucócitos.
Os
exames complementares que serão necessários são o hemograma completo,
eletrólitos, sumário de urina e PCR (exames laboratoriais) e a tomografia
computadorizada ou enema opaco (exames de imagem), sendo a TC o padrão ouro.
É
necessária uma investigação particular devido aos diagnósticos diferenciais,
haja vista que, por mais que o caso tenha todos os preditivos de um diagnóstico
específico, pode ser um caso atípico.
11) Diagnóstico diferencial para o caso:
O principal diagnóstico diferencial é a
apendicite aguda, cujo mecanismo fisiopatológico é a obstrução da sua luz, em
geral, por um fecalito e, raramente, por cálculo biliar, corpo estranho,
linfonodos, parasitas ou neoplasias. Essa obstrução ocasiona a proliferação
bacteriana e a inflamação transmural com exsudação fibrinosa da parede do
apêndice. O quadro agudo de dor mesogástrica que migra para fossa ilíaca
direita. Hipersensibilidade local (McBurney), anorexia (> 90%), temperatura
axilar normal ou febre baixa. Náuseas e vômitos (> 70% dos casos) são os
sinais e sintomas da doença. A apendicite aguda foi um diagnóstico diferencial,
nesse caso, pela característica migratória da dor, associada a sinal de
Blumberg positivo.
12)
Outros diagnósticos diferenciais:
●
Gravidez
ectópica (paciente feminina)
●
Cisto
ou torção ovariana (paciente feminina)
- Endometriose (paciente feminina)
13)
Tratamentos indicados:
- Se
o abscesso for <2cm e não houver sinais de peritonite (estádio 1 de
Hinchey): - Antibioticoterapia e repouso intestinal.
- Se
o abscesso for >4cm (estádio 2 de Hinchey): - Drenagem percutânea guiada por tomografia
computadorizada, associada à antibioticoterapia. - Peritonite
generalizada (estádio 3 de Hinchey), perfuração visceral (estádio 4 de Hinchey)
e sepse: - Cirurgia de urgência e antibioticoterapia.
14)
Objetivos de Aprendizados/Competências:
- Entender
o quadro clínico da diverticulite aguda complicada.
2- Citar e explicar
os exames laboratoriais e de imagem solicitados em casos de diverticulite aguda
complicada.
3- Informar a
conduta para os casos de diverticulite aguda complicada.
15)
Pontos importantes:
- Paciente idoso.
- Dor súbita, em cólica e contínua, que
evoluiu com maior intensidade no quadrante inferior esquerdo. - Sinal de Blumberg positivo.
- TC e exames laboratoriais (PCR e
hemograma) alterados, confirmando o diagnóstico de diverticulite aguda e
mostrando complicações. - Tratamento cirúrgico.
16)
Conclusão do caso de Diverticulite Complicada:
O
diagnóstico principal é diverticulite aguda complicada. Os exames de imagem
(TC) mostra complicações do quadro de diverticulite aguda que o paciente
apresentava. O tratamento será cirúrgico, haja vista a presença de perfuração,
além disso necessitará de antibioticoterapia.
