Área: Anatomia de órgãos e sistemas (Coloproctologia);

Autor: George Cajazeiras Silveira Filho;

Co-autor: Izabelle Mota Ramalho Brilhante;

Revisor: João Pedro Andrade Augusto;

Orientador: José Antônio Carlos Otaviano David Morano;

Liga: Grupo de Estudos de Anatomia Aplicada à Saúde (GEAAS).

) Caso Clínico de Diverticulite Complicada:

A Diverticulite representa um processo inflamatório dos divertículos do cólon, em decorrência da erosão da parede causada pelo aumento de pressão intraluminal. Quando há presença de abscesso, perfuração, fístula ou obstrução é classificada como diverticulite complicada, a qual pode ser classificada quanto à gravidade por meio dos critérios de Hinchey(Quadro 01).

Quadro 01 – Representação da classificação de Hinchey. FONTE: Adaptado de SALLES, R. L. A., 2013.

Figura 01 – Representação iconográfica da classificação de Hinchey do intestino e da diverticulite.  FONTE: JACOBS, D. O., 2007.

2) Identificação do paciente e história clínica:

            J.F.S, sexo masculino, 75 anos, viúvo, professor aposentado, ensino superior completo, ateu, heterossexual, natural de João Pessoa – PB, residente de Juazeiro do Norte – CE, passando férias em Fortaleza- CE.

3) Queixa principal:

Paciente procurou a emergência com queixas de dor abdominal com início súbito há 8 horas.

4) História da Doença Atual (HDA):

A dor abdominal teve início súbito há 8 horas, tipo cólica, localizada na região periumbilical, de intensidade moderada, contínua.

Não aferiu a temperatura. 24 horas após a internação houve piora na intensidade da dor, a qual estava presente em todo o andar inferior do abdome. Relata eliminação de flatos e fezes nas duas avaliações.

5) História Familiar:

Esposa e três filhos saudáveis, pais falecidos e irmãos apresentando hipertensão arterial.

6) História Social:

Boas condições de moradia e bom nível socioeconômico, nega etilismo e tabagismo. Alimentação quantitativamente e qualitativamente satisfatória.

7) Exame Físico:

• Exame Físico na chegada à emergência (admissão):

Geral: Afebril, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, acianótico, anictérico;

Ausculta Respiratória: Murmúrio Vesicular (MV) presente sem ruídos adventícios bilateralmente;

Frequência Respiratória: 20 irpm;

Ausculta Cardiovascular: Ritmo Cardíaco Regular (RCR), 2 tempos (T), Bulhas Normofonéticas (BNF), sem sopro;

Pressão Arterial: 140 x 90 mmHg;

Frequência Cardíaca: 96 bpm.

Abdome: flácido, depressível; discretamente doloroso à palpação profunda em andar inferior e ausência de dor à descompressão brusca (Blumberg negativo).

• Exame físico após 24 horas:

Ausculta Respiratória: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente;

Frequência Respiratória: 20 irpm;

Ausculta Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopro;

Pressão Arterial: 130 x 90 mmHg;

Frequência Cardíaca: 100 bpm.

Abdome: Distendido +/4, doloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de descompressão súbita dolorosa (Blumberg positivo); ruídos hidroaéreos presentes.

7) Exames Complementares:

• Hemograma Completo:

Hemácias: 3.9milhões/mm3;

Hematócrito: 34.2%;

Hemoglobina: 11.8%;

Leucócitos: 14.860/mm3, com neutrofilia;

Plaquetas: 159.000/mm3;

PCR: 149,6 mg/dl;

Eletrólitos, sumário de urina e gasometria arterial normais.

• Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome e Pelve (Padrão Ouro):

A tomografia computadorizada é útil para diagnóstico, verificar gravidade do quadro, pois consegue visualizar possíveis complicações (peritonite, fístulas e obstrução), programar tratamento e até mesmo realizar intervenções (drenagem percutânea de abscesso).

Figura 2-mostra divertículos (seta) e evidência de inflamação e espessamento da parede ( cabeçada seta), achadosque são consistentes com diverticulite em estágio de Hinchey 1. FONTE: Adaptado de JACOBS, D. O., 2007.

Figura 3 -Mostra um abscesso peridiverticular (circulado), um achado consistente com o estágio de Hinchey 2 da doença. FONTE: Adaptado de JACOBS, D. O., 2007.

Pontos de discussão:

• Qual o diagnóstico mais provável?
• Como explicar a condição relatada pelo paciente com base nos exames?
• Por que o observado ocorre nesses quadros?
• Existe algum exame necessário para diagnóstico? Qual?
• Por que alguma investigação particular do caso é importante?
• Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
• Qual o melhor exame complementar para confirmar o diagnóstico?

9) Diagnóstico principal:

Apendicite ou diverticulite aguda, devido a dor na região mesogástrica de intensidade moderada e contínua e que, após 24 horas, a dor estava localizada nos quadrantes inferiores do abdome, com presença de dor à descompressão brusca.

Sendo a diverticulite aguda o principal diagnóstico, pois a dor tinha intensidade mais forte no quadrante inferior esquerdo.

10) Discussão do caso Diverticulite aguda complicada:

O diagnóstico mais provável é diverticulite aguda complicada, visto que o paciente é idoso (idade avançada é fator de risco) e no exame físico são encontrados de anormalidades, apenas, a dor moderada que, após 24 horas, evoluiu em intensidade e se localizava predominantemente no quadrante inferior esquerdo, além disso o paciente passou a apresentar sinal de Blumberg positivo, indicando peritonite. O exame laboratorial mostra leucocitose (14.860/mm³) e PCR alterada (149,6 mg/dl) indicando possível perfuração devido a instalação do processo infeccioso/inflamatório.

O observado ocorre nesses casos devido à localização dos divertículos serem, predominantemente, no cólon sigmóide, o qual ocupa o quadrante inferior esquerdo, justamente o local de maior predomínio e intensidade da dor. Em casos perfurativos, o conteúdo do lúmen intestinal extravasa para a cavidade peritoneal. O peritônio por ser estéril, quando em contato com esse conteúdo gera uma resposta inflamatória e, devido à presença de bactérias do intestino, ocorre um processo infeccioso, resultando na elevação dos valores da PCR e do número de leucócitos.

Os exames complementares que serão necessários são o hemograma completo, eletrólitos, sumário de urina e PCR (exames laboratoriais) e a tomografia computadorizada ou enema opaco (exames de imagem), sendo a TC o padrão ouro.

É necessária uma investigação particular devido aos diagnósticos diferenciais, haja vista que, por mais que o caso tenha todos os preditivos de um diagnóstico específico, pode ser um caso atípico.

11) Diagnóstico diferencial para o caso:

O principal diagnóstico diferencial é a apendicite aguda, cujo mecanismo fisiopatológico é a obstrução da sua luz, em geral, por um fecalito e, raramente, por cálculo biliar, corpo estranho, linfonodos, parasitas ou neoplasias. Essa obstrução ocasiona a proliferação bacteriana e a inflamação transmural com exsudação fibrinosa da parede do apêndice. O quadro agudo de dor mesogástrica que migra para fossa ilíaca direita. Hipersensibilidade local (McBurney), anorexia (> 90%), temperatura axilar normal ou febre baixa. Náuseas e vômitos (> 70% dos casos) são os sinais e sintomas da doença. A apendicite aguda foi um diagnóstico diferencial, nesse caso, pela característica migratória da dor, associada a sinal de Blumberg positivo.

12) Outros diagnósticos diferenciais:

●         Gravidez ectópica (paciente feminina)

●         Cisto ou torção ovariana (paciente feminina)

• Endometriose (paciente feminina)

13) Tratamentos indicados:

• Se o abscesso for <2cm e não houver sinais de peritonite (estádio 1 de Hinchey):
• Antibioticoterapia e repouso intestinal.
  
  
• Se o abscesso for >4cm (estádio 2 de Hinchey):
• Drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada, associada à antibioticoterapia.
  
  
• Peritonite generalizada (estádio 3 de Hinchey), perfuração visceral (estádio 4 de Hinchey) e sepse:
• Cirurgia de urgência e antibioticoterapia.

14) Objetivos de Aprendizados/Competências:

1. Entender o quadro clínico da diverticulite aguda complicada.

2- Citar e explicar os exames laboratoriais e de imagem solicitados em casos de diverticulite aguda complicada.

3- Informar a conduta para os casos de diverticulite aguda complicada.

15) Pontos importantes:

•  Paciente idoso.
• Dor súbita, em cólica e contínua, que evoluiu com maior intensidade no quadrante inferior esquerdo.
• Sinal de Blumberg positivo.
• TC e exames laboratoriais (PCR e hemograma) alterados, confirmando o diagnóstico de diverticulite aguda e mostrando complicações.
• Tratamento cirúrgico.

16) Conclusão do caso de Diverticulite Complicada:

O diagnóstico principal é diverticulite aguda complicada. Os exames de imagem (TC) mostra complicações do quadro de diverticulite aguda que o paciente apresentava. O tratamento será cirúrgico, haja vista a presença de perfuração, além disso necessitará de antibioticoterapia.