Área: Cirurgia
Vascular, Clínica Médica, Angiologia.
Autores: Rafael Yuri Sato e José Welton de
Lira Veloso
Revisor(a):
Tiago Sampaio dos Reis
Orientador(a):
Geison Vasconcelos Lira
Liga: Núcleo de Desenvolvimento Médico de
Sobral – NUDEMES
Introdução
A doença arterial obstrutiva
periférica (DAOP) acaba promovendo uma limitação funcional como resultado de
uma isquemia e está associada a um alto risco de morbimortalidade
cardiovascular. A prevalência da DAOP gire em torno de 15 a 20% em pacientes
acima de 65 anos. Após os 40 anos de idade, o risco de desenvolver a DAOP pode
aumentar de duas a três vezes a cada 10 anos a mais na idade. A DAOP está
associada a fatores de risco (FR) como: tabagismo, diabetes melitos (DM),
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia, que podem levar ao
desenvolvimento generalizado e progressivo de placas ateroscleróticas. Sendo DM
e tabagismo considerados os mais importantes. Em pacientes com DAOP, o risco
relativo de mortalidade está aumentado em três vezes, e o de morte vascular, em
seis vezes. O tratamento clínico da DAOP tende a englobar medidas que possam
aliviar os sintomas, associadas com medidas de prevenção das complicações
cardiovasculares secundárias, como IAM, AVC, isquemia aguda do membro e morte
de causa cardiovascular.
Identificação do paciente e história
clínica
J.M.S., 68 anos, sexo masculino,
evangélico, casado, heterossexual, natural de Jurema-PE, procedente e residente
de Camocim-CE. Sua profissão desde sempre foi marceneiro. Cor: parda. Ensino
fundamental completo.
Queixa principal
Dor na perna
direita há 14 dias.
História
da doença Atual (HDA)
Há 14 dias, paciente iniciou quadro
de dor no membro inferior direito, mais precisamente na região posterior da
perna direita, a dor surgiu durante a noite, de modo súbito, sem irradiação,
descrita como uma “dor em queimação”, constante, sem nenhum fator desencadeante
aparente, sendo que o paciente descreveu a intensidade da dor como máxima, numa
escala de 0 a 10. Contou que piorava ao deambular e que melhorava após uso de medicação
que o paciente não soube informar a classe. A dor estava associada à edema, formigamento,
rubor e calor que surgiram um dia após o início da dor e lesões cutâneas que também
surgiram um dia após o início da dor, que o paciente referia como “bolhas
pretas”. Foi levado, primeiramente, ao atendimento hospitalar de Camocim, na
qual ficou internado por dois dias, realizando uma raspagem das lesões recentes
do membro inferior direito, mas sem realização de exames complementares,
fazendo uso de uma medicação controle que não soube relatar e sem diagnóstico
concluído. Após esse período, houve aumento da dor e piora do edema, e a perna
direita que já possuía uma aparência enegrecida, foi ficando ainda mais escura,
em seguida, foi encaminhado para o
Hospital Regional Norte (HRN), no qual deu entrada há 11 dias, onde realizou
exames de bioquímica como hemograma e sumário de urina e como exame de imagem
uma radiografia do tórax. Informou que devido a dor teve que parar de trabalhar
e depois ao buscar atendimento médico acabou fincando em internação e
posteriormente foi transferido para um hospital em outra cidade o que o deixou
afastado da família isto o deixou triste e psicologicamente afetado.
História de vida.
O paciente relatou ter nascido de
parto normal, domiciliar, feto único, sendo o vigésimo primeiro filho de vinte
e uma gestações, sem histórico de gemelaridades na família, não soube informar
até que idade foi amamentado Seu desenvolvimento neural e psicomotor foi
compatível com a idade e contou que seu desenvolvimento sexual também foi
normal. Relatou ter tido sarampo, varicela e caxumba na infância e negou
traumas. O paciente negou uso de medicação para tratar outras doenças. Informou
que as vacinas que tomou recentemente foram apenas para a gripe e nega qualquer
tipo de alergia.
Pai e mãe já faleceram, segundo o
paciente, sua mãe faleceu aos 58 anos, era portadora de asma e foi a óbito
durante uma crise asmática não controlada, ele relatou que seu pai faleceu aos
76 anos, tinha problemas de saúde, mas não soube definir quais eram. Paciente
relatou também que dos seus irmãos, quatro faleceram devido problemas
cardíacos.
Ele é casado e pai de seis filhos, três
homens e três mulheres, que não moram mais com ele, informa que possui uma
relação harmoniosa com os filhos e suas respectivas famílias, bem como com sua
esposa e com um neto que mora com ele em casa, informou que as despesas da
família são mantidas a partir de um benefício da previdência social e de seu
trabalho. Paciente relatou alimentação sem restrições e rica em gordura. Não
realizou nenhuma viagem recente e se considera uma pessoa ativa por conta dos
esforços do trabalho.
Relatou ter feito uso crônico de
bebidas alcoólicas durante seis anos e uso de cigarro no mesmo período, uma
carteira e meia por dia, sendo a carga tabágica 9 anos-maço. Contou que no
mesmo período fez uso de maconha.
Hoje o paciente se considera uma
pessoa tranquila e sociável com os vizinhos e os outros membros de sua religião
que frequentam a mesma igreja que ele, não possui hobby, disse que sua vida
consiste principalmente de trabalho durante o dia, frequentar os cultos a noite
e descansar nos finais de semana.
Exame
físico
Geral:
FC: 116 bpm
PA: 134 x 90
Ausculta cardiovascular: Ritmo cardíaco levemente aumentado, em 2T, BNF
e sem sopros.
Ausculta do tórax: MVU e sem ruídos adventícios.
Específico:
Inspeção:
Perna esquerda apresentava aparência de
acordo com a normalidade.
Perna direita apresentava aparência azulada
condizente com cianose e, mais intensa na região dos dedos e do pé, tamanho da
perna estava aumentado quando comparado com a esquerda, escassez de pelos, pele
atrófica e brilhosa, unhas dos dedos dos pés quebradiças, feridas ulceradas na
região dos dedos envolvendo o hálux e os pododáctilos II e III e na perna.
Segundo as classificações de Fontaine e
Rutherford para a DAOP (Doença Arterial Obstrutiva Periférica) o paciente
recebeu:
Fontaine: Estágio IV
Rutherford: Grau III, Categoria 6.
Figura 1 – Fonte:
https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5594/doenca_vascular_periferica.htm
Palpação:
Perna esquerda não apresentou
alterações a palpação.
Perna esquerda: ausência dos
pulsos poplíteo, tibial e pedioso, músculos da panturrilha com hipotrofia
(menos desenvolvidos), calor e dor ao toque, sinal de cacifo positivo 3+/4+.
Presença de hiperemia reativa, a
elevação repetida das pernas e a flexão das panturrilhas produziram uma palidez
plantar seguida de rubor após o membro inferior ser colocado na posição
pendente. Na elevação o membro acometido torna-se mais pálido que o
contralateral e quando colocado em posição pendente, o membro acometido além um
retardo para voltar a coloração inicial, o membro passa a apresentar uma
coloração mais intensa ou eritrocianótica.
Ausculta:
Presença de sopro audível +/+++
sobre a lesão estenótica da perna direita.
Exames complementares
– Hemograma completo: O hemograma foi
realizado como exame de rotina do hospital para avaliar se o paciente possui
anemia ou possível infecção que poderiam interferir caso o paciente
necessitasse de intervenção cirúrgica, o hemograma apresentou como alteração o
valor de hemoglobina que foi de 11,5 g/dl o que configura uma anemia leve
(valores de referência 12 – 17g/dl) e com hemácia microcíticas e hipocrômicas, condizente
com anemia por deficiência de ferro.
– Sumário de urina: O Sumário de
urina apresentou como única alteração a presença de raros cristais de ácido
úrico
– Radiografia do tórax: sem
alterações.
– Eco-Doppler: No exame do Doppler Ultrassom
foi possível realizar a mensuração o Índice Pressórico Tornozelo-Braço (ITB) onde
foi calculada a relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial
posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), neste o
valor do ITB foi de 0,12 o que indica uma DAOP grave já pode se tratar de possível necrose
tecidual.
Fonte:
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5594/doenca_vascular_periferica.htm
Pontos
de discussão
● Qual o diagnóstico mais provável?
● Como os achados
dos exames de imagem explicam a condição do paciente?
● Existe algum exame necessário para diagnóstico? Qual?
● É
possível dar o diagnóstico de DAOP apenas com história clínica e exame físico?
● Quais
são os fatores que favorecem o surgimento da DAOP?
● Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
● Quais são as principais complicações da DAOP?
Diagnóstico
principal
Após
colher a história da doença atual e o exame físico e evidenciar um quadro de
dor intensa, súbita e constante em perna direita, associado a edema e
inicialmente sinais de inflamação como calor e rubor levam o raciocínio clínico
a pensar em DAOP, TVP e Linfedema, pois estes sinais e sintomas podem fazer
parte do quadro clínico destas três patologias, no entanto ao levar em conta a
presença de lesões ulceradas envolvendo pododáctilos e região distal do membro
inferior direito, juntamente com a idade do paciente de 68 anos e seus hábitos
de vida como etilismo, tabagismo e alimentação rica em gorduras, estas
informações falam mais a favor de DAOP que de fato foi diagnosticada através do
exame de imagem Eco-Doppler que apontou obstrução de artéria na perna direita e
um valor de ITB de 0,12.
Discussão do caso de Doença Arterial
Obstrutiva Periférica
● Qual o
diagnóstico mais provável?
A história
da doença atual do paciente, juntamente com seus hábitos de vida e os dados
levantados durante o exame físico em associação ao exame de imagem Eco-Doppler
que evidenciou uma placa aterosclerótica que causou a obstrução de artéria na
perna direita.
● Como os achados dos exames de
imagem explicam a condição do paciente?
O exame de imagem mostrou placa
aterosclerótica obstruindo artéria em membro inferior direito, a obstrução
impede a passagem do sangue o que eleva a pressão dentro do vaso, isto leva a
extravasamento de líquido e outros componentes do sangue para o interstício
causando o edema no leito vascular, este irá causar compressão das terminações
nervosas da região e provocar a dor, o rubor se ao fato de formação de
circulação colateral por onde o sangue é parcialmente desviado e as arteríolas
que formam a circulação colateral são mais
superficiais.
● Existe algum exame necessário
para diagnóstico? Qual?
Sim, o exame de Eco-Doppler
colorido é necessário para avaliar se há obstrução e analisar se a obstrução
está no leito arterial ou venoso e principalmente este exame também consegue
evidenciar o local da obstrução.
● É possível dar o diagnóstico de
DAOP apenas com história clínica e exame físico?
Sim, A história clínica e o exame
físico muitas vezes são o suficiente para estabelecer o diagnóstico de DAOP. No
entanto os exames de imagem como o Eco – Doppler são importantes para avaliar o
local e gravidade da obstrução e também será necessário caso seja preciso
realizar uma intervenção cirúrgica.
● Quais são os fatores que
favorecem o surgimento da DAOP?
Os fatores de risco associados ao
desenvolvimento de DAOP se assemelham aos que causam aterosclerose coronariana.
Esses fatores de risco incluem tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia,
insuficiência renal e hiper-homocisteinemia. Além disso a falta de atividade
física e uma alimentação rica em gorduras favorecem a formação de placas
ateroscleróticas. É importante lembrar também que a maioria dos pacientes se
encontram na sexta ou sétima década de vida.
● Qual a conduta terapêutica mais
apropriada?
O tratamento divide-se em três principais
formas:
1 – Conservador e clínico:
modificação dos hábitos de vida é recomendada a todos os pacientes, e tem por
objetivos o tratamento da DAOP e a redução do risco cardiovascular. Interrupção
do fumo, controle da Pressão arterial.
2 – Intervencionista: indicado em
pacientes com sintomas incapacitantes, intensos e progressivos e naqueles com
isquemia em repouso (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas). Pacientes com ITB
inicial < 0,5 apresentam probabilidade maior em desenvolver isquemia
significativa do membro do que aqueles com ITB > 0,5.
3 – Amputação: Em 5 a 10% dos
pacientes que apresentam isquemia crítica em repouso a amputação é a terapia
inicial. No restante dos casos, a cirurgia acaba sendo indicada quando a
revascularização, por uma razão ou outra, não pode ser realizada. A presença de
infecção extensa é outro fator que geralmente indica o procedimento.
● Quais são as principais
complicações da DAOP?
Dentre as principais e mais
severas complicações da DAOP está a causa de necrose em membros inferiores
principalmente nas regiões distais o que pode levar a amputação do membro
necrosado. É importante lembrar que DAOP é causada por arteriosclerose que
também pode causar isquemia miocárdica e doença cerebrovascular e assim levar a
morte.
Existem outras hipóteses diagnósticas?
Sim, através da investigação inicial
e antes de se realizar a confirmação diagnóstica pelo exame de imagem, o
raciocínio clínico poderia ser levado principalmente para neuropatia
periférica, linfedema e Trombose Venosa Profunda (TVP).
Diagnóstico(s) diferencial(is)?
Neuropatia
Periférica: em
doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição
do membro como ocorre na DAOP. Formigamento comumente acompanha a dor
isquêmica, contudo, outras alterações de sensibilidade, quando presentes, falam
mais a favor de neuropatia.
Linfedema: consiste em um edema proveniente de
extravasamento de líquido dos vasos linfáticos após estes se tornarem
obstruídos, a principal queixa do paciente é o inchaço do membro que pode estar
acompanhado de dor, calor e rubor.
Trombose Venosa Profunda: a dor em região posterior da
panturrilha associada a edema e aparência cianótica do membro levantou a
hipótese de TVP, consiste em obstrução do leito venoso causando extravasamento
de líquido para o interstício e dor por compressão das terminações nervosas
adjacentes.
Tratamentos indicados
1 – Conservador e clínico: modificação dos hábitos de vida é recomendada
a todos os pacientes, e tem por objetivos o tratamento da DAOP e a redução do
risco cardiovascular. Interrupção do fumo, controle da Pressão arterial.
2 – Intervencionista: indicado em pacientes com sintomas incapacitantes,
intensos e progressivos e naqueles com isquemia em repouso (dor em repouso e/ou
úlceras isquêmicas). Pacientes com ITB inicial < 0,5 apresentam
probabilidade maior em desenvolver isquemia significativa do membro do que
aqueles com ITB > 0,5.
3 – Amputação: Em 5 a 10% dos pacientes que apresentam isquemia crítica
em repouso a amputação é a terapia inicial. No restante dos casos, a cirurgia
acaba sendo indicada quando a revascularização, por uma razão ou outra, não
pode ser realizada. A presença de infecção extensa é outro fator que geralmente
indica o procedimento.
Diagnósticos diferenciais principais
Neuropatia Periférica
Trombose Venosa Profunda
Linfedema
Objetivos
de Aprendizados/Competências
- Objetivo 1: apresentar e discutir, por meio de
caso clínico, as principais características clínicas relacionadas à Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP); - Objetivo 2: reconhecer os principais sinais e
sintomas que caracterizam a Doença Arterial Obstrutiva Periférica; - Objetivo 3: compreender os fatores de risco
para a Doença Arterial Obstrutiva Periférica; - Objetivo 4: identificar e diagnosticar, com
base nos exames físico e complementar, a Doença Arterial Obstrutiva Periférica; - Objetivo 5: conhecer as principais formas de
tratamento para quadros de Doença Arterial Obstrutiva Periférica; - Competência 1: fornecer uma interpretação da
condição do paciente e dar razões ao seu tratamento. - Competência 2: diagnosticar a Doença Arterial
Obstrutiva Periférica - Competência 3: diferenciar quadros de Doença
Arterial Obstrutiva Periférica de outras doenças que possam surgir como
hipótese diagnóstica durante o exame físico do paciente.
Pontos Importantes
- A DAOP ocorre principalmente em pacientes que se
encontra na sexta e sétima década de vida. - Os principais fatores de risco para a DAOP são
tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia, insuficiência renal e
hiperhomocisteinemia. - O risco de ocorrência de DAOP é de duas a quatro
vezes maior em fumantes em comparação com não fumantes. - O diabetes mellitus está associado a um aumento de
duas a quatro vezes no risco de DOAP, sendo que esse tipo de risco está
associado ao tempo de duração do diabetes. - O exame de imagem de escolha é o Eco Doppler
colorido, a presença de obstruções parciais ou oclusivas por placas
ateroscleróticas nas artérias confirma o diagnóstico de DAOP. - Formigamento comumente acompanha a dor isquêmica,
contudo, outras alterações de sensibilidade, quando presentes, falam mais a
favor de neuropatia. - A Hiperemia Reativa ao exame físico é indício de
DAOP. - As classificações de Fontaine e Rutherford para a
DAOP são úteis para avaliar a gravidade da DAOP e o nível de isquemia.
Conclusão do caso de Doença Arterial
Obstrutiva Periférica
Foi diagnosticado com uma Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP),
na qual após uma ultrassonografia
com Doppler, o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) de 0,12 com queixas de
claudicação intermitente e sensação de queimação no membro inferior direito,
confirma o diagnóstico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). Devido
ao estágio avançado da enfermidade em que paciente se encontrava não foram realizados procedimentos para
chegar à revascularização do membro, já que o paciente estava com o membro
inferior inviável devido o nível de necrose tecidual e com comorbidades
cardíacas e renais. Dessa forma, houve uma amputação transtibial. Em seguida,
iniciou-se o tratamento medicamentoso com uso de Vancomicina, Piperacilina e
Tazobactam, sendo que não conteve a proliferação bacteriana, havendo a
necessidade de uma amputação transfemoral. Após esta segunda cirurgia se
passaram nove dias que o paciente continuou em observação para tratar a
proliferação das bactérias e para ver se haverá a necessidade de uma
hemipelvectomia. Entretanto, durante a internação o paciente foi a óbito devido
a complicações pela infecção bacteriana.
