Apresentação do caso clínico
D.C.R paciente do sexo masculino,
1 ano, lactente, natural e residente de Salvador-BA, comparece à consulta
médica trazido pela mãe, a qual queixa-se que a criança está com diarreia. Durante
anamnese, relata que os episódios de diarreia começaram há cerca de 20 dias, com
fezes esteatorréicas, acompanhada de perda ponderal que se tornou visível há 10
dias. Relata não ter feito uso de nenhum medicamento e conta não ter notado
melhora do quadro. Nega doenças prévias e alergias. Refere ter notado mudança na característica
das fezes após começar a introdução de outros alimentos na dieta, antes composta
apenas pelo leite materno.
Ao exame físico, lactente encontrava-se
hipocorado, afebril (36,5º C), normocárdico (FC 100 bpm), eupneico
(FR 30 ipm), IMC 17,5 (desnutrição grau I), acianótico e anictérico.
Apresentava abdome distendido, sem herniações ou circulação colateral, indolor
à palpação superficial e profunda, sem sinais de irritação peritoneal e
ausência de massas. Foi notado também início da formação de bolhas e urticária
nas nádegas e na região lombar, levantando a suspeita de dermatite
herpetiforme. Sem achados contributivos no restante do exame físico.
Guiado pela suspeita diagnóstica
de Doença Celíaca, a mãe foi orientada a levar o lactente para realizar alguns
exames. Os exames solicitados foram hemograma e teste para determinação
sorológica de anticorpos. Os resultados dos exames confirmaram a suspeita diagnóstica
de doença celíaca, o hemograma mostrou anemia ferropriva e os testes
sorológicos deram positivo para anticorpo antitransglutaminase tecidual e anticorpo
antiendomísio. A medida terapêutica adotada foi a retirada total de alimentos
com glúten da dieta do lactente e uma suplementação vitamínica com sulfato
ferroso. A mãe voltou com o lactente à consulta após 15 dias para
acompanhamento, o lactente cursou com melhora gradual do quadro clínico,
normalização das evacuações e características das fezes, além de apresentar bom
estado geral.
Questões para orientar a discussão
1. O que é a doença celíaca?
2. Quais as principais manifestações
clínicas na doença celíaca?
3. Quais as formas de diagnóstico?
4. Quais as possibilidades e objetivos
do tratamento?
5. Qual a fisiopatologia da doença
celíaca?
Respostas
1. A doença celíaca é
uma doença autoimune, tanto celular como humoral, desencadeada pelo glúten,
presente em alimentos como trigo, centeio, cevada e aveia, causando uma inflamação
da mucosa e atrofia das vilosidades, gerando uma má absorção de nutrientes. A
interação entre o sistema imunológico e o glúten pode se expressar em diversos
níveis, sendo a enteropatia (doença celíaca) a mais comum.
2. As principais
manifestações da doença celíaca, principalmente em crianças menores que 2 anos
são distensão abdominal, diarreia crônica com esteatorreia, déficit pondero-estrutural
e carência de nutrientes. Já em crianças maiores e adultos as mais comuns são
diarreia crônica, dispepsia, flatulência e perda ponderal.
3. O diagnóstico
pode ser clínico, principalmente em crianças, entretanto é preciso atentar-se
pois as manifestações da doença celíaca podem ser mascaradas com a de outras
enteropatias, pode ser feito através de provas de absorção intestinal, como a da
D-xilose e determinação da gordura fecal, além disso, existem os testes de
determinação sorológica de anticorpos e a endoscopia juntamente com a biópsia.
4. O tratamento pode ser apenas
dietético, com exclusão total do glúten e utilização de medicamentos para correção
de carências, pode ser feita nutrição parenteral total, em casos que não se consegue
controlar a diarreia e com presença de distúrbios hidroeletrolíticos e/ou ácido-básicos
graves, nutrição parenteral + enteral em casos que se consegue ter o controle
da diarreia e que precisa de uma reposição rápida de nutrientes e, por fim,
pode ser necessário recorrer ao tratamento cirúrgico em casos mais graves, como
perfuração intestinal, neoplasias e linfomas.
5. A doença celíaca afeta o intestino
delgado proximal, prejudicando os locais importantes da absorção, e quanto mais
grave a lesão, mais intensa será a má absorção e mais comprometida ficará a
saúde do paciente. Na fase epitelial, situa-se o defeito básico da absorção,
mas à medida que o processo evolui, na fase pré-epitelial, surgem
comprometimentos secundários, como micelação das gorduras, perda fecal de sais
biliares e redução da enteroquinase. Na etapa pós-epitelial, há bloqueio
relativo ao escoamento de nutrientes, gerando também alterações nos mecanismos
de digestão e transporte, além da absorção. Por conseguinte, ocorrem espoliação
de nutrientes, exsudação de proteínas e oligoelementos para o lúmen intestinal
e aumento de secreção pelas células das criptas. A mucosa gástrica de celíacos
pode apresentar gastrite em maior proporção do que a da população geral, mostrando
haver reação imunológica anormal no estômago, mas o dano mais intenso ocorre no
duodeno e jejuno proximal. A mucosa retal também pode apresentar alterações
discretas, evidenciando o poder agressor também nesse local.
