Área: Ortopedia/ Dor/ Neurocirurgia

Autores: Daniela Louise Fernandes Alves, Thaiane Cirqueira Moreira Revisor(a): Stephanie de Carvalho Costa

Orientador(a): Lara Cardoso

Liga: Liga Acadêmica de Radiologia da Bahia (LARB-BA)

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo masculino, 55 anos, pardo, casado, marceneiro, natural e procedente de Caetité, Bahia, procurou a unidade de pronto atendimento com queixa de dor na região lombar principalmente no período da manhã, que ocorre a cerca de 4 meses. Refere também que apresenta dores de cabeça há 2 meses, unilateral, sem sinais de desvio lateral (dor consistentemente no mesmo lado da cabeça), que exacerba com a movimentação do pescoço ou posturas anormais ao pegar móveis, após trauma na região cervical (quando estava cortando um pedaço de madeira, se desequilibrou e bateu a nuca na borda de uma mesa). Refere uso de analgésicos e anti-inflamatórios por conta própria, que incialmente cessavam os quadros, mas atualmente não fazem mais efeito. Relata ainda que a dores pioram ao movimento de flexão da coluna. Refere piora do quadro a cerca de 2 meses com irradiação da dor para a coxa e glúteo do membro inferior direito, associada a formigamento nas mesmas regiões, acredita que a piora do quadro está relacionada com o trauma que sofreu que deu início a dor na região cervical, afirma que a dor lombar mudou de padrão após esse episódio de trauma ao carregar um móvel muito pesado sozinho, no qual não aguentou e acabou caindo com o móvel no chão. Não sabe afirmar o caráter da dor cervical e nem da lombar, relata somente que é uma dor que o incomoda bastante, refere que a intensidade da dor de cabeça é de 6 em 10 e da dor lombar 5. Afirma tabagismo e refere que seu pai tinha dores frequentes na coluna. Nega outras patologias prévias e outros sintomas associados ao quadro álgico.

Ao exame físico, apresentava-se com regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico (frequência respiratória de 17 ipm), normocardico (frequência cardíaca de 76 bpm), normotenso (pressão arterial de 120×80 mmHg), altura: 170 cm, peso: 92 kg e IMC: 31,8. Apresenta força e sensibilidade preservados nos membros inferiores, limitação de mobilidade dolorosa da coluna lombossacra, manobra de Lasegue positiva a esquerda, manobra de Romberg negativa. Membros superiores com força, sensibilidade e mobilidade preservados. Aparelho cardiovascular e respiratórios normais ao exame. Dor produzida com pressão aplicada sobre o colo ipsilateral supero-posterior; dor ipsilateral no pescoço, ombro e braço; e amplitude de movimento restrita da coluna cervical. Teste de flexão-rotação cervical positivo. Sem cefaleia no momento.

O paciente foi orientado a realizar exame de imagem para investigação de hérnia discal de origem lombar e/ou cervical e foi encaminhado para o ortopedista. Foi solicitado Ressonância Magnética (RM) que produz informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles podendo auxiliar não só no diagnóstico correto, mas até na proposta terapêutica, fazendo da RM o exame indispensável para a correta avaliação do paciente.

Após um mês, paciente retorna ao ortopedista apresentando os seguintes exames de imagem:

Disco lateral (RM). A. RM sagital, T1WI, através do neuroforame esquerdo mostra estrutura de baixo sinal no neuroforame L4 (seta), que representa protrusão do disco lateral. B. T1WI axial (superior) e T2* (inferior) mostram o disco lateral (setas) no neuroforame esquerdo.

Hérnia discal aguda pós-traumática. Ressonância magnética – imagem sagital da coluna cervical ponderada em T2. Hérnia discal aguda de C5-C6, comprimindo a medula espinhal, que apresenta hiperssinal estendendo-se de C4 até C7.

Após a análise dos exames de imagem o ortopedista optou pelo tratamento conservador e cirúrgico do paciente, acompanhando o mesmo periodicamente. Como a hérnia cervical comprimiu a medula, o ortopedista optou pela discectomia pela via anterior, com colocação de enxerto. Para a hérnia lombar foi instituído o tratamento conservador que incluiu: completa imobilização da região herniada (com o auxílio de cintos e coletes), medicamentos analgésicos e antiinflamatórios. Além de fisioterapia para ensinar exercícios e alongamentos especiais. Após 3 meses, o paciente evoluiu com melhora clínica satisfatória.

Questões para orientar a discussão

1. Qual a anatomia relacionada à hérnia discal?
2. Como pode ser classificada uma hérnia discal?
3. Quais os principais diagnósticos diferenciais?
4. Quais os sinais de alerta no caso da hérnia discal?
5. Qual a conduta diagnóstica?
6. Quais são as indicações para a terapêutica?

Respostas

1. No adulto, a coluna vertebral normalmente tem 33 vértebras, organizadas em cinco regiões: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Só há movimento significativo entre as 25 vértebras superiores. Das 9 vértebras inferiores, as 5 vértebras sacrais estão fundidas nos adultos formando o sacro e, após aproximadamente 30 anos de idade, as 4 vértebras coccígeas se fundem para formar o cóccix. A maioria das condições de hérnia ocorre entre L4 e L5, seguida por L5-S1. A partir da terceira década de vida, diversas modificações bioquímicas e anatômicas provocam a perda da capacidade do disco em distribuir cargas da maneira adequada. A distribuição anormal da carga pode causar formação de fissuras no ânulo fibroso, no qual o material do núcleo pulposo pode insinuar-se, formando uma hérnia de disco que comprime as raízes nervosas que emergem da coluna. Dependendo do local da herniação, é possível que ocorra situações clínicas diferentes.
2. A hérnia de disco pode ser classificada de acordo com a região da coluna que ela afeta, podendo ser: cervical, torácica ou lombar; De acordo com a localização em central, recesso lateral, foraminal e extraforaminal (FIG. 2.4.5); Quanto à morfologia em hérnias protusas: abaulamento no disco intervertebral sem a ruptura completa do ânulo fibroso, hérnias extrusas: extravasamento do conteúdo discal pelo ânulo fibroso para o interior do canal vertebral, mas mantendo contato com o núcleo pulposo do espaço intervertebral e hérnias sequestradas: o fragmento herniário extravasa pela ruptura do ânulo fibroso formando um fragmento livre sem contato com o núcleo pulposo remanescente (FIG. 2.4.6); Quanto ao tempo, a condição é aguda quando o tempo de evolução é menor que três meses, ou crônica, quando os sintomas evoluem por mais de três meses. Há diversas controvérsias quanto ao tempo mínimo para determinar que uma hérnia é aguda
3. Os principais diagnósticos diferenciais para hérnia de disco lombar são: fibromialgia, neoplasias, infecções como osteomielite e discite, artrite reumatoide, lombalgia mecânica, doença degenerativa discal, espondilite anquilosante, fratura vertebral, estenose do canal vertebral e transtorno somatoforme. Os principais diagnósticos diferenciais para hérnia de disco cervical são: enxaqueca, cefaleia tensional e neuralgia occipital.
4. Os sinais de alerta para hérnia incluem sinais e sintomas que sugerem neoplasias, infecções ou síndrome da cauda equina, este ultimo que é caracterizado por anestesia em sela, bexiga disfuncional e déficit motor e de sensibilidade, ou seja, neurológico que ocorre de forma progressiva ou grave nos membros inferiores. Na hérnia cervical, podemos destacar perda de força, falta de sensibilidade ao tato e alterações nos esfíncteres, início súbito ou primeira cefaleia, mudança no padrão da dor ou cefaleia progressiva, edema de papila, convulsões, déficits neurológicos focais e sinais sistêmicos.
5. A  conduta diagnóstica começa através de uma anamnese bem colhida, seguida de um bom exame físico. A marcha deve ser examinada, pois o paciente pode apresentar-se com claudicação com escoliose antálgica, marcha de Trendelemburg (devido à compressão grave da raiz de L5 que pode gerar fraqueza abdutora), marcha com pé caído (devido à paresia extensora do pé por compressão das raízes L4 e L5) ou marcha de base alargada, que pode significar compressão mais superior. O paciente pode andar com o tronco curvado para frente e a mão nas costas. O exame físico neurológico completo deve ser executado, examinando força, reflexo e sensibilidade para cada raiz a ser pesquisada e comparando sempre com o membro contralateral. A força motora é graduada de 0 a 5.

A sensibilidade pode ser testada com o uso de um objeto de toque suave, como pincel ou algodão, e um objeto pontiagudo. Os reflexos são testados com martelo de reflexos apenas nos níveis que apresentam reflexos correspondentes. Os níveis lombares podem ser testados de L2 a S1. O teste da elevação do membro inferior em extensão é um teste provocativo, realizado com paciente em decúbito dorsal, no qual o examinador eleva o membro inferior segurando pelo calcanhar com o joelho estendido. O teste é considerado positivo se a dor ciática for reproduzida entre 35 e 70° de elevação. Esse teste é útil para detectar compressões das raízes de L4, L5 e S1, e sua positividade é indicativa de compressão radicular em 90% dos casos. O teste deve ser realizado bilateralmente; se a elevação do membro contralateral reproduzir a dor no membro inferior ipsilateral, é sinal patognomônico de hérnia discal, provavelmente localizado na axila da raiz nervosa.

O exame manual das articulações cervicais superiores normalmente envolve a avaliação da amplitude de movimento restrita da coluna cervical (ADM) cervical para determinar a mobilidade da coluna cervical. Técnicas comuns de diagnóstico clínico utilizadas incluem o teste de flexão-rotação (FRT), AROM cervical, movimentos intervertebrais acessórios passivos, movimentos intervertebrais fisiológicos passivos, força muscular cervical, medições da área transversal (CSA) dos músculos extensores cervicais, teste de flexão crânio-cervical, palpação para pontos-gatilho, limiar de pressão da dor, e sentido cinestésico cervical / sentido da posição articular. A FRT é uma técnica de exame manual com alta sensibilidade e especificidade.

Por fim, o exame de imagem escolhido para a detecção de hérnia de disco é a RM. Por ela, é possível identificar a localização da hérnia e as estruturas que estão sendo comprimidas, além de tornar possível a detecção de protusões, extrusões e sequestro.O tratamento das hérnias de disco pode ser dividido em conservador ou cirúrgico.

6.O tratamento conservador inclui completa imobilização da região herniada; analgésicos, antiinflamatórios, relaxantes musculares; fisioterapia, acupuntura, dentre outros. O tratamento cirúrgico deve ser instituído quando o paciente não apresenta melhora do quadro após realizar o tratamento conservador ou em casos de complicação como perda de força, falta de sensibilidade ao tato, alteração de esfíncteres ou risco de compressão da medula espinhal aguda ou crônica. As indicações absolutas para o tratamento cirúrgico são síndrome de cauda equina e síndrome de compressão medular, ambas em situação aguda. Nesses casos, a cirurgia deve ser precoce, assim como em casos de déficit neurológico radicular agudo com força menor que 3 e dor gravemente incapacitante resistente a medicações. As indicações relativas são radiculopatia persistente ao tratamento conservador por mais de seis semanas ou hérnia presente em pacientes com canal estreito adquirido ou congênito. Apesar de tantas técnicas criadas, nenhuma se provou superior à excisão cirúrgica tradicional ou à microdiscectomia, que, em uma população ideal, pode apresentar taxa de sucesso de até 90% para hérnia discal lombar. Para as hérnias ou protusões de discos cervicais a discectomia pela via anterior, com colocação de enxertos ou espaçadores em um ou mais níveis vertebrais, é a técnica mais utilizada.