HISTÓRIA CLÍNICA

P.C.S, homem, 54 anos, pardo, natural e procedente do interior do sudeste do Brasil, dá entrada em hospital de referência com queixa de ferida na perna. Refere que, há um ano, surgiram múltiplas lesões ulceradas localizadas em abdome, tronco e flancos. Nos últimos 18 meses, evoluiu com perda ponderal de 7 kg. No segundo semestre do ano anterior, relata piora do quadro, apresentando astenia, tosse seca, odinofagia, disfagia, dor e edema frio nos tornozelos. Neste mesmo período, referiu febre de 40° C, mas não sabendo informar quantos episódios nem o horário dos mesmos.

EXAME FÍSICO

Paciente lúcido e orientado em tempo e espaço, anictérico, acianótico, corado e hidratado.

FC: 80 bpm; FR: 16 irpm; Tax: 38,5 o C.

Pústula em face e ausência de linfonodomegalias palpáveis. Olho Esquerdo: acuidade visual de 20/25, hiperemia moderada, quemose leve, blefarite, ptose palpebral, córnea sem alterações, everte a pálpebra e sem alteração dos folículos. ORL: Orofaringe com moderada hiperemia em parede posterior. Videolaringoscopia apresentou discreta paquidermia interaritenóidea e endoscopia nasal evidenciou desvio de septo bilateral pior a direita.

Normal.

Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.

Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles.

Múltiplas lesões ulceradas no abdome, tronco e flanco. Ausência de visceromegalias palpáveis.

Lesões anulares, figuradas e policíclicas de borda eritemato-edematosas em ambas as coxas compatíveis com eritema anular centrífugo.

Ausência de sinais flogísticos articulares.

EXAMES COMPLEMENTARES

Biópsia de medula óssea: 70% de celularidade global, exibindo histiócitos intersticiais em número aumentado, com esboço de granulomas. As colorações especiais para fungos e micobactérias foram negativas nesta amostra. A série eritróide foi normoblástica e a série granulocítica apresentou predomínio de formas maduras. Os megacariócitos estavam em número discretamente aumentado, alguns hipolobados.

Figura 1. Tomografia de tórax: micronódulos centrolobulares bilaterais com predomínio nos campos médios centrais. Espessamento de paredes brônquicas.

PONTOS DE DISCUSSÃO

1. Qual o diagnóstico mais provável?

2. Quais exames são necessários para o diagnóstico?

3. Qual a razão para as alterações nos exames laboratoriais (hemograma e leucograma)?

4. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?

DISCUSSÃO

O paciente apresenta um quadro de histoplasmose disseminada causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum, acometendo principalmente pele e glândula adrenal direita. A doença é adquirida pela inalação dos conídeos, presentes no solo ou nas fezes de aves e morcegos, os quais chegam intactos aos alvéolos pulmonares, estimulando a resposta inflamatória do hospedeiro. Células mononucleares e macrófagos presentes nos pulmões são inaptos para destruir o patógeno. Desse modo, o fungo se multiplica no interior dessas células, atinge os linfonodos para-hilares e mediastinais e, a partir de então, ganha a circulação sistêmica, provocando quadros inflamatórios em diversos órgãos. Em um indivíduo imunocompetente, de duas a três semanas após a infecção, o sistema imune responde, estimulando a produção de anticorpos específicos e a formação de granulomas com necrose caseosa central, que posteriormente originam fibromas e calcificam, conseguindo conter a disseminação do fungo. O paciente do caso, no entanto, apresenta a forma disseminada da doença, em que há resposta imune do tipo Th2 com capacidade de inibir a resposta protetora Th1, o que explica a eosinofilia encontrada nos exames laboratoriais. Com isso, os granulomas não se formam adequadamente, permitindo elevada proliferação de macrógafos, altos títulos de anticorpos e evasão do patógeno do foco de infecção. A evolução da doença é, assim, progressiva e disseminada. Nesse tipo de infecção pode haver acometimento de órgãos ricos em macrófagos, como baço, medula óssea, fígado, linfonodos e adrenais. Na tomografia computadorizada (TC) do paciente foi encontrado um nódulo na glândula adrenal direita (imagens não disponíveis), contribuindo ainda mais para a hipótese diagnóstica de histoplasmose disseminada. Essa situação ocorreu devido a uma possível condição de imunodepressão do paciente, ainda que ele seja HIV negativo. Houve também acometimento da medula óssea que se manifestou pela linfopenia encontrada nos exames laboratoriais, além da presença de múltiplas lesões cutâneas polimórficas (pústulas e úlceras, principalmente) em face, tórax, abdome e flanco. O padrão na tomografia, neste caso, assemelha-se muito ao da tuberculose miliar, pois há uma disseminação da doença sem a adequada resposta imune. O diagnóstico baseia-se no achado do fungo em secreções e/ou tecidos e na sorologia específica. Neste caso, o fungo foi encontrado em esfregaço de exsudato das lesões cutâneas e no exame histopatológico, através de biópsia das lesões que continham granulomas epitelióides com microorganismos visíveis no interior de células fagocíticas, a partir de colorações especiais (Gomori-Grocott e PAS). Além disso, o exame sorológico foi também positivo para histoplasmose, contribuindo para a confirmação da hipótese diagnóstica. A terapêutica adotada para a infecção disseminada foi de itraconazol na dose de 200mg/ dia, aumentada após um mês para 400mg/dia, por ainda existirem algumas lesões ulceradas, e uso contínuo por 1 ano. Com a persistência da histoplasmose na medula óssea, optou-se pelo uso conjunto de anfotericina B desoxicolaco e itraconazol.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS

OBJETIVOS DE APRENDIZADO / COMPETÊNCIAS

• Reconhecer um caso de histoplasmose disseminada de apresentação insidiosa e seus diagnósticos diferenciais; • Reconhecer o caráter multissistêmico de algumas doenças infecciosas, como a histoplasmose; • Reconhecer a importância de levantar hipóteses de doenças sistêmicas potencialmente graves ao se examinar lesões cutâneas; • Discutir o manejo clínico da histoplasmose disseminada em paciente HIV-negativo.

PONTOS IMPORTANTES

• Histoplasmose não é doença exclusiva de imunodeprimido. Depende, além da imunidade, da carga fúngica adquirida; • Didaticamente a manifestação clínica da histoplasmose pode ser dividida em pulmonar aguda e crônica ou disseminada aguda, subaguda e crônica;7 • Raciocine a fisiopatogênese da histoplamose como a da tuberculose: infecção primária seguida ou não de manifestação clínica – período latente – reativação ou reinfecção; • 90% dos casos primários de histoplamose pulmonar são assintomáticos; • Nem todo eritema nodoso + artrite + linfadenopatia hilar + níveis elevados de enzima conversora de angiotensina são sarcoidose; pode ser histoplasmose pulmonar (vide caso de Sarcoidose); • Calcificação mediastinal é pista tão importante que alguns pacientes podem apresentar broncolitíase; • Presença de calcificações hepáticas e esplênicas pode ser achado de imagem em pacientes que tiveram infecção com histoplasmose, mesmo que assintomáticos; • A presença de insuficiencia adrenal no contexto de febre + linfadenopatia + pancitopenia estreita possibilidades diagnósticas, sendo uma delas histoplasmose; • À medida que a doença cronifica, manifestações cutâneo-mucosas se tornam mais proeminentes (Ex. úlceras orais) e a febre se torna menos significativa; • Todo paciente com diagnóstico de histoplasmose disseminada deve ter incluído em seu acompanhamento a realização da sorologia anti-HIV, uma vez que se trata de doença definidora de AIDS; • A biópsia de medula óssea é uma importante ferramenta diagnóstica nos casos em que os métodos sorológicos, histopatológicos e culturas de pele e sangue periférico não sejam esclarecedores de início.