História clínica
Homem de 38 anos de idade, vítima de colisão carro/poste seguida de capotamento. Foi abordado pela equipe de resgate desacordado, não responsivo às solicitações, apresentando quadro de respiração ruidosa e com sangue em vias aéreas, além de ferimento corto-contuso em região frontal bilateral. Foi prontamente retirado do carro e intubado ainda no local do acidente devido ao rebaixamento do nível de consciência. O paciente foi levado ao pronto atendimento, onde foi atendido pela equipe do trauma que constatou um TCE grave devido a avaliação inicial ao politraumatizado.
Exame físico
Avaliação primária
ABCDE do Trauma realizado, como mostra a Tabela 1.
Exame complementares
• Tomografia de coluna cervical, tórax e abdome sem alterações.
• Tomografia de crânio com as alterações vistas na figura 1.
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Como se enquadra a lesão axonal difusa (LAD) dentro do traumatismo cranioencefálico?
2. Qual o mecanismo do trauma (cinemática) associado à lesão evidenciada na tomografia?
3. Como se faz o diagnóstico da LAD?
4. Qual a característica no exame de imagem descreve melhor a patologia?
5. Qual a conduta frente ao caso exposto?
Discussão
A Lesão Axonal Difusa (LAD) é considerada uma das causas mais importantes de morbimortalidade dos pacientes acometidos pelo traumatismo cranioencefálico (TCE), sendo fundamental o estabelecimento de condutas adequadas para pacientes acometidos por essa condição. Para isso, o seu estudo e conhecimento se mostram relevantes, afinal, os profissionais de saúde devem estar capacitados para atuarem a fim de minimizar os efeitos negativos que a lesão pode causar.1
De uma forma geral, o TCE é caracterizado por um trauma externo que promove a alteração estrutural do crânio (como fratura ou laceração do couro cabeludo), assim como prejuízo da função das meninges, encéfalo e vasos sanguíneos.2 Muitas são, no entanto, as situações que preenchem tais critérios, como, por exemplo, a hemorragia extradural decorrente da lesão da artéria meníngea média devido a um trauma.
Preenchem igualmente os critérios da definição de TCE, lesões axonais difusas decorrentes de movimentos rotacionais da cabeça. É comum, portanto, discutir-se sobre o TCE distinguindo as alterações focais (como a hemorragia extradural) das difusas (como lesões geradas pelo movimento rotacional da cabeça).3
As lesões difusas não estão ligadas a um foco específico de lesão tecidual. Em vez disso, mostram uma distribuição mais ampla em que as estruturas danificadas estão dispersas por entre o parênquima encefálico.4 A lesão axonal difusa está presente em muitos casos de TCE, contribuindo bastante para a morbidade induzida por esse tipo de trauma.5 Ela é resultante da inércia cerebral diante de uma aceleração ou desaceleração rotacional importante na cabeça e os danos cerebrais gerados podem ser divididos em primários e secundários.1,6
Os primários são aqueles gerados pela tensão e estiramento dos axônios e vasos sanguíneos perfurantes no momento do movimento rotacional, que pode gerar sua ruptura completa ou incompleta.7,8 No dano primário há, portanto, ruptura e retração dos axônios e pequenos vasos, que ocorrem de forma difusa pelo parênquima encefálico.
Já os danos secundários são aqueles que não são gerados pelo trauma em si, mas por consequências que se instalam a partir dele. Pode-se citar como dano secundário a morte neuronal induzida pelo aumento da permeabilidade da membrana plasmática do neurônio ao íon cálcio, que pode ocorrer após a ação da força externa e tensão no encéfalo. Outra evidência encontrada é a modificação das células da glia durante a progressão da LAD, pois elas serão ativadas de forma excessiva e contínua para reconstruir a matriz extracelular danificada. Isso provoca a liberação de fatores pró-inflamatórios, que aumentam o número de radicais livres e causam um estresse oxidativo no tecido cerebral, induzindo a morte neuronal.6
Pode-se, então, concluir que a LAD é decorrente da aceleração ou desaceleração rotacional (de alta energia) da cabeça, que rompe e retrai axônios (danos primários) e contribui para a alteração da homeostasia do sistema nervoso, que pode promover lesões secundárias. Assim, a função desse sistema pode sofrer diversos tipos de prejuízo decorrente de lesões nos neurônios, como alterações no nível de consciência, estado de alerta, velocidade de processamento de informações e funcionamento das funções básicas de nosso corpo.9
Porém, uma característica que sempre está presente em qualquer caso de lesão axonal difusa e que, por isso, é muito útil na elaboração da hipótese diagnóstica de LAD é a perda da consciência por mais de seis horas após o TCE. Essa hipótese, por sua vez, é reforçada quando não se observa alterações nos exames de imagem que justifiquem o quadro clínico do paciente. Isso se deve ao fato de que as lesões presentes, sejam elas primárias ou secundárias, são pequenas e frequentemente distribuídas por todo o parênquima encefálico, o que as tornam difíceis de serem visualizadas.2
Considerando todas essas informações, a LAD pode ser conceituada como a perda de consciência por mais de seis horas associada ao traumatismo cranioencefálico, sem distúrbio metabólico ou lesão expansiva visível na tomografia que justifique o quadro.10 Ela pode ser classificada de acordo com o tempo de perda de consciência da forma como preconiza a tabela 2.11
O objetivo no atendimento de um paciente com essa condição é haver um diagnóstico precoce e preciso, o que ainda é um desafio devido à dificuldade de se detectar alterações em exames de imagem nos casos de LAD.9 Deve-se, portanto, investir em uma rápida e criteriosa avaliação primária na unidade de pronto atendimento para tentar minimizar as possíveis complicações do evento traumático e para definir as prioridades de tratamento.12
Durante a avaliação primária, deve-se procurar lesões que coloquem em risco a vida do paciente, sendo realizado o seguimento terapêutico de forma simultânea. Posteriormente, quando o indivíduo tem suas funções vitais estabilizadas, é feita uma avaliação secundária, que inclui a coleta da história clínica e exame físico completos.11
A avaliação primária deve seguir os princípios preconizados pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT), analisando cada fase do ABCDE dos cuidados ao politraumatizado, que estão resumidas na tabela 3.12
A coleta da história clínica deve ser realizada, de preferência, com o próprio paciente quando possível ou com qualquer pessoa que estava no momento do trauma. Quando o paciente estiver desacordado ou impossibilitado de responder qualquer pergunta, deve-se coletar a história com familiares, socorristas ou acompanhantes que presenciaram o ocorrido.12
A triagem realizada por meio da história clínica e do exame físico auxiliam, portanto, a diferenciar quem poderá ter alta imediata e quem deverá ficar em observação, mesmo em casos de TCE leve. No caso específico da LAD, observarse um rebaixamento de consciência por um período maior a seis horas após o trauma. Isso é suficiente para que se prossiga a investigação com a utilização de exames de imagem que possam buscar alterações que justifiquem o quadro.
A Tomografia Computadorizada (TC) frequentemente não revela nenhuma alteração. Aproximadamente 70% dos pacientes com LAD apresentam uma tomografia computadorizada inicial normal e cerca de 10% das TC realizadas mostram achados clássicos tomográficos que estão associados a hemorragias pontuais (Figura 2), localizadas principalmente na substância branca subcortical, no corpo caloso e na região dorsolateral do mesencéfalo e superior da ponte, havendo uma certa sequência topográfica de acordo com a intensidade do trauma. Na lesão axonal difusa, traumas menos graves tendem a acometer estruturas mais superficiais, enquanto os mais graves acometem a profundidade do tecido cerebral. É difícil, entretanto, identificar na tomografia outras alterações além das hemorragias, especialmente as lesões pontuais.6,8,9
A Ressonância Magnética (RM) é um método mais sensível e confiável de se localizar alterações hemorrágicas e não hemorrágicas (Figura 3), possui uma resolução melhor que a TC e é, de forma especial, adequada para lesões localizadas na fossa craniana posterior e substância branca profunda. No entanto, ainda possui um alto índice de resultados falsos negativos decorrentes de lesões pequenas e LAD leves.
Com o avanço tecnológico, novos métodos de diagnóstico da LAD foram desenvolvidos. Alguns deles são baseados na imagem de difusão ponderada (DWI: diffusion weighted imaging) e, em sua forma aprimorada, na imagem por tensor de difusão (DTI: difusion tension imaging).6 A difusão (Figura 4) explora as diferenças das propriedades de difusão da água entre os tecidos e fornece pistas importantes para a sua estrutura e organização geométrica. A DTI, que foi criada como uma versão melhorada da DWI, pode ser utilizada para investigar o alinhamento de nervos, contexto da lesão e microestrutura da substância branca.6 Consiste em uma técnica relativamente nova, que permite o estudo in vivo dos tecidos que contêm fibras e que proporcionou uma grande revolução na área da neurociência, sendo bastante utilizada no estudo da substância branca cerebral.13,14
Desde o desenvolvimento dessa tecnologia, avanços foram realizados. Hoje, os dados obtidos através da DTI podem promover a visualização da direção das fibras nervosas em 3D e em cores (tractografia). Isso a torna muito útil na detecção da lesão axonal difusa de maneira altamente sensível e permite, ainda, a estimativa do tempo decorrido desde a lesão até a realização do exame. 6,13
O Desenvolvimento da SWI (Susceptibility Weighted Imaging) também foi um importante avanço tecnológico para a área médica. Ela permite a detecção de hemorragias menores, sendo capaz de indicar o grau de severidade de forma mais precisa que as demais técnicas de imagem, tornando-a adequada para o diagnóstico de LAD nos momentos iniciais do quadro. É uma sequência de RM mais recente que acentua as diferenças de susceptibilidade nos diferentes tecidos.15 Em relação à importância de uma maior precisão na detecção de focos hemorrágicos, sabe-se que quando há uma maior quantidade de microssangramento, o prognóstico é mais reservado. Portando, a SWI (Figura 5) se destaca na avaliação do paciente com LAD, assim como no julgamento de seu prognóstico.6
No entanto, por mais que essa técnica seja valiosa na visualização de pequenas hemorragias não detectadas por outros métodos de imagem, ela ainda não consegue diferenciar as hemorragias decorrentes de lesão axonal daquelas provocadas por doenças como hipertensão arterial sistêmica, por exemplo. Por isso a necessidade de associação com outras imagens de RNM para definir o diagnóstico mais preciso.
O estudo da eletroneurofisiologia também possui significativa importância no estudo da LAD, apresentando-se como uma das técnicas não invasivas disponíveis. Estudos relatam alterações patológicas e redução do potencial de ação dos axônios do corpo caloso de ratos com trauma cerebral.12 O potencial de ação das fibras mielínicas e amielínicas reduziram devido ao dano tecidual. As mielínicas apresentaram significativa melhora funcional à medida que os axônios se recuperavam, enquanto as amielínicas não apresentaram melhora.
Isso revela o potencial de ação alterado das fibras amielínicas que podem contribuir para a incapacidade associada à LAD.6,12
Atualmente, para o diagnóstico agudo de lesão axonal difusa, alguns biomarcadores podem ser utilizados, como o β-APP (porção beta da proteína precursora do amiloide), pois há, na ocasião, agregação desse componente nos axônios lesados. Em condições normais, esse biomarcador não é detectado por imunohistoquímica porque sua concentração é muito baixa. A detecção dessa proteína é considerada padrão ouro dentre os testes de laboratório para diagnóstico da LAD aguda.
Além do β-APP, outros biomarcadores desempenham importante função no diagnóstico da LAD. Pode ser citada a espectrina e seus subprodutos de degradação (SBDP145, SBDP150). Destacam-se também como marcadores alguns neurofilamentos e produtos fosforilados de sua subunidade tau, assim como a hidrólise da proteína básica da mielina.6
Após ser feito o diagnóstico, deve-se atentar para o seguimento do paciente com TCE/LAD: cuidado do paciente neurocrítico com monitores multiparâmetro (pressão arterial média (PAM), capnografia, saturação de oxigênio e saturação venosa central), com a finalidade de manter o adequado controle do hemometabolismo e hemodinâmica cerebral. Apesar de não ser regra da lesão axonal difusa ter aumento da pressão intracraniana (PIC), esta deve ser investigada por sinais clínicos, tendo em vista que a LAD pode vir associadas com outros comemorativos do TCE. A patologia em questão não necessita de intervenção cirúrgica qualquer, apenas tratamento clínico e neurointensivo.
O prognóstico desses pacientes é ditado pelo grau de acometimento do parênquima cerebral, sendo as sequelas previstas de acordo com a localização das lesões diagnosticadas pelos exames de imagem já citados neste capítulo. Por fim, é fundamental um acompanhamento multiprofissional de reabilitação do paciente, visando a redução das sequelas e a melhora da qualidade de vida, tanto para o paciente como para os familiares.
Diagnósticos diferenciais
• Lesões anóxico-isquêmicas
• Hemorragia meníngea traumática
• Concussão cerebral clássica
• TCE grave com Brain-Swelling
Objetivos de aprendizado/competência
• Conceituação da Lesão Axonal Difusa.
• Mecanismos associados ao trauma que desencadeiam a lesão.
• Conhecimento dos exames disponíveis e os resultados esperados.
• Conhecimento da conduta preconizada para a diminuição da morbimortalidade.
Dicas práticas
• A LAD é caracterizada por um estado de coma com duração mínima de 6 horas.
• Geralmente, a TC e a RM se apresentam sem alterações. Em alguns casos, pode ser observado hemorragias pontuais.
• A conduta ao paciente com TCE deve seguir as fases do ABCDE.
• A LAD não precisa de intervenção cirúrgica, apenas tratamento clínico e neurointensivo.
