História clínica

J. J. M., 30 anos, sexo feminino, casada, um filho, procura o pronto atendimento por dor em flanco esquerdo há 2 dias, tipo cólica, de forte intensidade, com irradiação para região inguinal do mesmo lado. Refere ainda náuseas, vômitos, febre aferida em domicílio (T:38 °C) e disúria. Nega alteração de hábito intestinal. Nega corrimento vaginal ou atraso menstrual. Relata episódios frequentes de infecção do trato urinário nos últimos anos, tratadas ambulatorialmente. Paciente é obesa (IMC 35 kg/m²) e faz uso de broncodilatador inalatório para controle de asma. Nega outras comorbidades, cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo.

Exame físico de admissão

Sinais vitais: PA 110×70 mmHg, FC 107 bpm, FR 16, SpO2 96%, Taxilar 38,2 °C Encontrava-se em bom estado geral, hipocorada 2+/4+, hidratada, febril, eupneica, fácies de dor. Abdome globoso, flácido, com dor intensa à palpação de flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda, sinal de Giordano positivo à esquerda, sem sinais de peritonite.

Exames complementares

Exames laboratoriais

Exame de urina tipo I (EAS) colhido na entrada evidenciando hematúria microscópica, leucocitúria e nitrito negativo. Urocultura com crescimento de Proteus mirabilis multissensível. Paciente realizou uma ultrassonografia (USG) de abdome total, que demonstrou imagens hiperecoicas na projeção da pelve renal bilateralmente, com intensa sombra acústica posterior, compatível com formação calculosa, além de aumento da dimensão do rim esquerdo com hidronefrose importante associada.

Prosseguimento do caso após avaliação clínica

Na sequência da investigação, foi solicitada uma tomografia (TC) de abdome total sem contraste endovenoso, que evidenciou rins com dimensões aumentadas, afilamento do parênquima renal, cálculos coraliformes bilaterais, além de dilatação pielocalicinal à esquerda às custas de cálculo de aproximadamente 0,9 cm em junção ureteropiélica (JUP).

Inicialmente, a paciente foi submetida a passagem de cateter duplo jota (DJ) à esquerda, tendo em vista o quadro de pielonefrite aguda complicada. Evoluiu com melhora clínica e laboratorial após o procedimento. Durante o seguimento ambulatorial, realizou cintilografia renal com DMSA, que evidenciou função renal deprimida bilateralmente. Rim direito com 66% e rim esquerdo com 34% de contribuição relativa.

Tendo em vista o grande volume de cálculos renais, optou-se pela realização de nefrolitotomia anatrófica e troca do cateter DJ à esquerda. A TC de controle após o procedimento mostrou resolução de nefrolitíase deste lado (Figura 1).

Figura 1 – Corte axial (primeira figura) e coronal (segunda figura) mostrando resolução do cálculo coraliforme em rim esquerdo e cateter DJ bem posicionado na pelve renal esquerda. Rim direito com cálculo coraliforme complexo.

Em um segundo momento, procedeu-se o tratamento do rim direito por nefrolitotomia percutânea, sendo necessário mais de uma abordagem para limpeza completa dos cálculos.

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. Pela história clínica e exames complementares, qual é a provável composição dos cálculos renais apresentados pela paciente? Qual o principal fator de risco associado a formação deste tipo de cálculo?

2. Qual é o método de imagem padrão-ouro para o diagnóstico?

3. Quais são as principais indicações de derivação urinária de urgência?

4. Quais são as opções de tratamento definitivo para essa doença?

5. Quais são as principais medidas de prevenção?

Discussão litíase urinária

Epidemiologia

A nefrolitíase é uma doença extremamente prevalente, principalmente na população ocidental, sendo um motivo frequente de busca ao pronto-socorro. Estima-se uma prevalência ao longo da vida em torno de 1 a 15%, variando de acordo com idade, sexo, etnia e localização geográfica1 . É relativamente incomum antes dos 20 anos, apresentando um pico de incidência por volta da 4ª a 6ª décadas de vida2 . Ocorre mais comumente em homens em uma proporção de 2:1 a 3:1, porém essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos3 . Em relação à etnia, a maior prevalência é vista em brancos, seguido de hispânicos, asiáticos e negros4 .

Anatomia e patogênese

Os rins são órgãos retroperitoneais que têm relação íntima com vários outros órgãos abdominais, como o fígado, baço, duodeno, cólon, adrenais e diafragma. A pelve renal se continua através dos ureteres, que têm três pontos de estreitamento que favorecem a impactação do cálculo nos casos em que estes saem do rim e avançam pelo trato urinário. O primeiro é a junção ureteropélvica (JUP), o segundo o ponto de cruzamento dos vasos ilíacos e por fim a junção ureterovesical (JUV).

A formação dos cálculos se dá basicamente pela cristalização de elementos que se tornam supersaturados na urina, sendo os principais: cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina. Além disso, o pH, presença de infecção e estase também influenciam na formação dos cálculos. O pH urinário ácido favorece a formação de cálculos de ácido úrico e cistina, enquanto o pH urinário alcalino favorece a formação de cálculos de estruvita e hidroxiapatita. Em contraponto, alguns elementos inibem o processo de cristalização: citrato, magnésio, pirofosfato, nefrocalcina e glicoproteína de Tamm-Horsfall5 . As placas de Randall são estruturas localizadas no interstício medular, compostas principalmente por fosfato de cálcio (ou apatita de cálcio) e servem como nidus para a formação dos cálculos urinários6 .

O cálcio é o principal componente, sendo os cálculos de oxalato de cálcio presentes em cerca de 60% dos casos e os de fosfato de cálcio em 10 a 20%5 . Os cálculos de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) são considerados cálculos infecciosos, causados por bactérias produtoras de urease (hidrolisam a ureia em amônia, aumentando o pH urinário). O patógeno mais comumente associado à formação desses cálculos é o Proteus mirabilis, embora Klebsiella, Pseudomonas e Staphylococcus também possam ser encontrados7 .

Os cálculos Coraliformes são tipicamente compostos por estruvita, com história clínica clássica relacionada a infecções urinárias de repetição, como no caso clínico descrito acima.

Outros tipos de cálculos como de cistina e relacionado a drogas são menos frequentes5 .

Fatores de risco

• Dieta: ingestão em excesso de oxalato, sódio, proteínas de origem animal. Baixa ingesta hídrica e paradoxalmente, dieta pobre em cálcio.

• História prévia de litíase urinária.

• História familiar de litíase urinária.

• Condições clínicas, como gota, diabetes mellitus, hiperparatireoidismo, acidose tubular renal tipo 1, sarcoidose, obesidade, cirurgia bariátrica, entre outras.

• Malformações dos rins e sistema urinário.

• Uso de medicações como: indinavir, aciclovir, sulfadiazina e triantereno8

Diagnóstico

A nefrolitíase geralmente torna-se sintomática quando ocorre obstrução do sistema coletor. Cálculos proximais costumam se manifestar com dor em flanco, tipo cólica, de forte intensidade, associada a náuseas, vômitos, sudorese e taquicardia. Conforme o cálculo desce em direção a bexiga, o paciente pode experienciar uma mudança na topografia da dor, com irradiação para região inguinal, testículos ou grandes lábios ipsilaterais. Cálculos distais, próximos a JUV, podem simular um quadro de cistite com disúria, polaciúria e urgência urinária. Hematúria micro ou macroscópica é outro sintoma comum. Sinal de Giordano costuma ser negativo, exceto em casos de pielonefrite associada9 .

Além da história clínica e do exame físico, é necessária a investigação complementar para confirmação diagnóstica.

Exames complementares

Exames laboratoriais iniciais devem incluir hemograma, eletrólitos, função renal e exame parcial de urina, principalmente para descartar infecção do trato urinário e alteração da função renal.

Exames de imagem são solicitados para confirmação diagnóstica, localização do cálculo e planejamento do tratamento. Os cálculos de oxalato de cálcio mais comuns são radiopacos e, em geral, visualizados no Raio X simples de abdome. Os cálculos de ácido úrico, por sua vez, são radiotransparentes e não identificados no Raio X. A Ultrassonografia (USG) de aparelho urinário costuma ser o exame diagnóstico inicial na investigação de litíase urinária, embora tenha baixa sensibilidade para detecção de cálculos em terço médio e distal do ureter. Detecção de cálculos na junção ureterovesical (JUV) pelo USG é facilitada quando o exame é realizado com a bexiga repleta. O exame padrão-ouro para diagnóstico de litíase urinária é a Tomografia computadorizada (TC) de aparelho urinário sem contraste endovenoso, embora cálculos de indinavir não sejam detectados por este método. Gestantes com suspeita de litíase urinária devem ser investigadas inicialmente com USG aparelho urinário e, caso o diagnóstico não for confirmado, uma Ressonância magnética (RNM) sem gadolíneo pode ser solicitada10.

Tratamento

O tratamento inicial consiste em controle da dor com analgesia, geralmente com anti-inflamatórios e opioides. Existem várias formas de tratamento definitivo disponíveis e a escolha depende dos parâmetros clínicos do paciente, tamanho e localização do cálculo, além da refratariedade do episódio Ingimarsson11.

Terapia medicamentosa expulsiva (tme)

Indicada para cálculos de até 10 mm impactados no trajeto ureteral, sendo o maior benefício evidenciado em cálculos distais. A classe farmacológica de escolha é a dos bloqueadores alfa-adrenérgicos (Tansulosina, Doxazosina etc.), tomados diariamente por um período de 4 a 6 semanas. O principal efeito colateral dessas medicações é hipotensão12.

A falha terapêutica é considerada quando ocorre refratariedade ou curso prolongado da dor, presença de infecção ou piora da função renal, sendo indicado intervenção cirúrgica nesses casos11.

Drenagem da via urinária

Nos casos de obstrução ao fluxo urinário pelo cálculo impactado, com presença de infecção, deterioração da função renal ou sintomatologia refratária, torna-se necessário a drenagem da via urinária com urgência. Esta drenagem pode ser feita por nefrostomia percutânea ou passagem de um cateter duplo jota (DJ) no ureter por cistoscopia13.

Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (leco)

O princípio básico da LECO é diminuir o tamanho do cálculo em fragmentos menores que possam ser eliminados de maneira natural pela via urinária. O tipo de onda de choque utilizada varia conforme o aparelho, sendo a energia eletromagnética a mais utilizada. Tem como principal vantagem ser um procedimento não invasivo, porém grande parte dos pacientes necessitam tratamentos adicionais.

O procedimento geralmente é indicado para cálculos de até 2 cm, localizados em pelve renal ou ureter proximal. As contraindicações da LECO incluem: gestação, distúrbios de coagulação, infecção do trato urinário, obstrução anatômica distal ao cálculo e aneurisma arterial próximo ao cálculo. Fatores limitantes, que predizem menor taxa de sucesso do procedimento, são: cálculos maiores do que 2 cm, cálculos “duros” (densidade > 1.000 UH), localização em cálices inferiores, distância pele-cálculo maior do que 9 cm, além de outros como cálice longo, infundíbulo estreito ou ainda ângulo infundíbulo-pélvico acentuado. As principais complicações são hematoma perirrenal, ureterolitíase obstrutiva pelos fragmentos, sepse13.

Ureterolitotripsia

É considerado um procedimento minimamente invasivo, no qual se introduz um aparelho chamado ureteroscópio através da uretra, bexiga, chegando aos ureteres e até a pelve renal. O tratamento dos cálculos pode ser feito com diferentes modalidades de energia, entre elas pneumática, ultrassônica ou laser. Os cálculos podem ser quebrados em fragmentos menores e retirados com uma cesta (basket) ou em fragmentos submilimétricos (pulverização) seguidos de eliminação espontânea pela via urinária14.

Em relação aos tipos de ureteroscópios, podem ser semirrígidos, que possuem melhor visibilidade e são ideais para cálculos em ureter distal e médio, ou flexíveis, atingindo até a pelve renal e possibilitando exploração de toda via urinária. Via de regra, após a retirada dos cálculos, é deixado um cateter duplo jota (DJ) para facilitar a drenagem urinária e prevenir uma obstrução ureteral por inflamação e edema induzidos pelo procedimento14.

O tratamento por ureterolitotripsia possui melhores taxas de sucesso em relação a LECO, com menor necessidade de procedimentos adicionais. Além disso possui baixa taxa de complicações (desconforto com o cateter, lesão de ureter, sangramento e infecção). A principal contraindicação é a presença de infecção do trato urinário, que deve ser tratada previamente ao procedimento. É a opção de escolha para tratamento de ureterolitíase em obesos ou pacientes com distúrbios da coagulação e não é necessário suspender AAS antes do procedimento15.

Nefrolitotripsia percutânea (nlp)

A nefrolitotripsia percutânea é indicada para os cálculos maiores de 2 cm (procedimento de escolha), incluindo cálculos coraliformes, ou ainda cálculos localizados no polo inferior. Contraindicações ao procedimento incluem: distúrbios de coagulação, infecção do trato urinário não tratada, tumor no trajeto do acesso e gestantes. O paciente é fica em posição supina ou prona, a punção é realizada com auxílio de fluoroscopia e/ou ultrassom e a litotripsia pode ser realizada com várias formas de energia (pneumática, ultrassônica, laser). A principal complicação associada a nefrolitotripsia percutânea é o sangramento, por vezes de difícil controle. Casos mais graves podem ser controlados por embolização superseletiva16.

Cirurgia aberta ou laparoscópica

Com o advento das técnicas minimamente invasivas, esses procedimento perderam espaço, sendo hoje indicadas para casos de excepcionais nos quais ocorreu falha dos procedimentos citados anteriormente, principalmente nos casos de cálculos grandes e complexos. As opções são: nefrolitotomia anatrófica e pielolitotomia11.

Prevenção

Medidas para prevenir a formação de novos cálculos urinários incluem aumento da ingesta hídrica e dieta com restrição de sódio e proteína animal. Restrição de cálcio na dieta não é recomendada, pois resulta em maior quantidade de oxalato livre no lúmen intestinal, que será absorvido e excretado na urina17.

Recomenda-se análise da composição do cálculo expelido ou removido cirurgicamente em todos os pacientes no primeiro episódio de litíase urinária, a fim de auxiliar na investigação do distúrbio metabólico predisponente.

Pacientes com litíase urinária são também investigados com estudo metabólico, a fim de investigar possíveis fatores predisponentes. Vale ressaltar que a hipercalciúria é o distúrbio metabólico mais comum na formação de cálculos urinários, correspondendo cerca de 30-60% dos casos18.

Pontos importantes

• Cálculos urinários são mais comuns em homens, brancos, na 4ª a 6ª décadas de vida.

• A formação dos cálculos ocorre pela cristalização de elementos supersaturados na urina.

• Cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns.

• Cálculos de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) são os principais componentes dos cálculos coraliformes e associam-se a infecções do trato urinário por bactérias produtoras de urease, principalmente Proteus mirabilis.

• pH urinário ácido favorece a formação de cálculos de ácido úrico e cistina, enquanto pH urinário alcalino favorece a formação de cálculos de estruvita e hidroxiapatita.

• Cálculos em ureter distal tem como diagnóstico diferencial cistite.

• Raio X simples de abdome não identifica cálculos de ácido úrico (radiotransparentes).

• A TC de abdome sem contraste EV é o exame padrão-ouro para diagnóstico de litíase urinária, mas não detecta cálculos de indinavir.

• TME é indicada para cálculos ureterais até 10 mm e os alfa-bloqueadores são os agentes de escolha. Duração do tratamento é de 4 a 6 semanas. Hipotensão é o principal efeito colateral.

• LECO é indicada para cálculos renais ou ureterais proximais até 2 cm. Contraindicada se gestação, distúrbio de coagulação, infecção do trato urinário, obstrução anatômica distal ao cálculo e aneurisma arterial próximo ao cálculo.

• Drenagem da via urinária, seja com cateter DJ ou nefrostomia percutânea, é indicada em caso de urolitíase obstrutiva associada a infecção do trato urinário, deterioração da função renal ou sintomatologia refratária.

• A ureterolitotripsia semirrígida é a opção de escolha para tratamento de cálculos ureterais distais. Cálculos renais e ureterais proximais podem ser tratados com ureterolitotripsia flexível.

• NLP é a opção de escolha para cálculos renais maiores do que 2 cm, incluindo coraliformes.

• Pacientes com diagnóstico de litíase urinária devem ser investigados com estudo metabólico. Hipercalciúria é o distúrbio metabólico mais comum.