Área:
Infectologia/Neurologia
Autores:
Maria Clara Feitosa da Silva
Revisor(a):
Emanoelle Cristina Machado Silva
Orientador(a):
Múcio João Porto
Liga:
Liga Médico Acadêmica de Cirurgia Plástica do Distrito Federal
Apresentação
do caso clínico
Caso
Clínico:
Paciente do sexo feminino, 38 anos,
parda, solteira, natural de Cajari-Maranhão, residente do Distrito Federal há
10 anos, procedente de Taguatinga-Distrito Federal, procurou o pronto socorro
devido à perda de consciência há 2 horas precedida por 10 crises convulsivas no
domicílio. Paciente relata que, nos últimos 6 meses, tem apresentado astenia,
fadiga, adinamia, cefaleia intensa em região parietal associada a alterações
visuais e, antes das crises convulsivas, apresentava febre (não aferida),
sudorese e tremores. Durante esse período, refere perda ponderal de 5 kg.
Paciente refere que, há 10 meses,
houve um episódio de síncope com queda da própria altura sem causa aparente,
situação que levou a uma laceração na cabeça, resolvida com sutura da ferida,
sem intercorrências. Há três meses, a paciente foi internada em decorrência de
diversas crises convulsivas e rebaixamento do nível de consciência. Em
consequência do estado grave apresentado, foi necessário realizar intubação
acoplada à ventilação mecânica e sedação com bomba de infusão contínua sob
cuidados na UTI, sem achados no exame físico e nos exames laboratoriais. Ainda
na internação, a paciente realizou teste rápido para HIV com resultado positivo,
confirmado após realizar CD4 e carga viral para o HIV (CD4: 87/mm3, CV: 286.626
cópias/mm3). Foi dado início o esquema de profilaxia de infecções
(pneumocistose, toxoplasmose, Cryptosporidium,
MAC e Isospora belli) com
Sulfametoxazol + Trimetropima, Azitromicina e Fluconazol.
História pessoal: atualmente,
paciente está uso irregular de Carbamazepina e Fenitoína.
História patológica pregressa: há 6
meses, paciente sofreu uma mordida de gato na perna esquerda e refere ter
recebido vacina anti-rábica na época.
Ao exame físico, paciente
inicialmente apresentou-se orientada em tempo e espaço, entretanto,
posteriormente, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência. O exame do
aparelho respiratório, cardiovascular e abdominal: nada digno de nota. Ao exame neurológico, além das alterações
supracitadas, apresentava expressão e compreensão inadequadas, marcha atípica,
força global diminuída no hemicorpo direito (3+/5) e sensibilidade superficial,
profunda e discriminativa preservadas.
A tomografia de crânio apresentou
múltiplas lesões nodulares hipodensas na substância branca e transição
leucocortical dos hemisférios cerebrais exibindo realce anelar pelo meio de
contraste e intenso edema vasogênico adjacente, com apagando os sulcos
correspondentes e comprimindo levemente os ventrículos laterais. A maior mede
2,2 x 2,0 cm no lobo temporal direito. Em correlação clínica o aspecto é
sugestivo de neurotoxoplasmose. Hematoma subgaleal bipariteral. Ausência de
desvio da linha média. Houve aumento do número de lesões em comparação com a TC
realizada anteriormente.
A ressonância magnética evidenciou
lesões arredondadas com hipersinal periférico em T1, hipossinal em T2 e centro
com hipersinal em T2 e FLAIR de distribuição na transição córtico-subcortical
dos lobos frontais, parietais, occipitais e temporal direita, com realce
periférico pelo meio de contraste algumas com nódulo excêntrico. Ausência de
sinais de hemorragia.
Questões para orientar a discussão:
- Quais os possíveis diagnósticos sindrômicos
apresentados no caso? - Quais
são as complicações neurológicas mais frequentes em portadores do HIV? - Qual o
quadro clínico clássico e os achados laboratoriais da neurotoxoplasmose? - Quais
são os principais diagnósticos diferenciais da neurotoxoplasmose e como
ele deve ser feito? - Qual é o tratamento e quais são as medidas
profiláticas para neurotoxoplasmose?
Respostas:
1. Síndrome cerebral orgânica:
condição mental caracteristicamente apresentada por deterioração do tecido
cerebral. Confusão mental, desorientada e não responsiva.
Síndrome epiléptica: devido às 2 ou
mais crises epilépticas no intervalo de 24 horas, olhar fixo e perda de
consciência.
Síndrome da imunodeficiência
adquirida: níveis rebaixados de linfócitos T CD4+ e presença de infecção
oportunista.
Síndrome infecciosa: febre,
leucopenia e perda da consciência.
Síndrome febril: sudorese, tremores e
temperatura axilar elevada.
2. Dificilmente o sistema nervoso
central ou periférico de um paciente acometido pelo HIV permanece inalterado
durante o curso da doença, quando a terapia antirretroviral está ausente. As
manifestações mais comuns, de teor tardio, são:
- Meningoencefalite: sendo, a mais
comum, a criptocócica; - Convulsões e déficits focais: a mais comum é a toxoplasmose, seguida pela
leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) e o linfoma primário do SNC.
Outras causas menos frequentes são a tuberculose, AVC, reativação de doença de
Chagas e abscesso cerebral; - Declínio cognitivo (lesões difusas):
demência associada ao HIV; - Mielopatias: estão presentes em até
20% dos pacientes com SIDA, e são observados três padrões de lesões –
mielopatia vacuolar, ataxia sensitiva pura e disestesia e parestesias de membro
inferior; - Neuropatias periféricas: podem ser
polineuropatias ou neuropatias focais. A mais comum é a polineuropatia
sensorial distal simétrica relacionada ao HIV (PDS).
3. A neurotoxoplasmose é a principal
causa de efeito de massa no sistema nervoso central, de modo que, lesão focal
em um paciente HIV positivo, com rebaixamento de consciência, é diagnóstico de
toxoplasmose até que se prove o contrário. Nos últimos anos, a frequência da
doença tem diminuído pelo uso dos esquemas HAART e das terapias profiláticas. O
seu quadro clínico é de costume subagudo, com duração de 2 a 3 semanas. Os
sinais e sintomas mais frequentes são: alteração sensorial, hemiparesia e
demais sinais focais, cefaleia, convulsões, acidentes cerebrovasculares e
sinais de irritação meníngea. Febre é uma queixa comum. O quadro pode se
agravar e evoluir para estado rebaixado de consciência e/ou coma. Geralmente,
ao exame físico, o paciente encontra-se sonolento, com sinais de liberação
piramidal, ataxia e lentificação psicomotora. Quanto à análise laboratorial, a
toxoplasmose ocorre com baixa contagem de CD4 (< 100/mm3). A sorologia para Toxoplasma gondii é positiva na grande
maioria dos casos, sendo que, maiores títulos de IgG para toxoplasma no soro
são presuntivos da doença, mas não definitivos. A ausência desses títulos
exclui a hipótese. A TC de crânio mostra, tipicamente, um padrão de múltiplas
lesões hipodensas com reforço de anelar contraste, envolvendo,
preferencialmente, os gânglios da base e junção da substância branca e
cinzenta. A ressonância magnética costuma oferecer maior sensibilidade, porém,
só deve ser realizada caso haja inconclusão no exame tomográfico. Com os três
parâmetros supracitados preenchidos (quadro clínico, sorologia e neuroimagem) a
acurácia do diagnóstico é de 90% e deve-se iniciar o tratamento.
4. A neurotoxoplasmose faz diagnóstico
diferencial com todas as doenças que causam déficit neurológico focal, como o
linfoma primário de SNC, tuberculoma, leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LEMP) ou algum evento cerebrovascular. Sendo o principal diagnóstico
diferencial o linfoma primário de SNC. A sorologia para toxoplasmose deve ser
requerida logo na abordagem inicial do paciente com HIV, já realizando papel
importante na exclusão de outras hipóteses. Caso a sorologia seja negativa,
deve-se pesquisar o EBV no LCR (a positividade para esse vírus é uma regra em
casos de linfoma primário no SNC) ou realizar uma biópsia, para diagnóstico
definitivo. O diagnóstico diferencial também pode ser feito pela neuroimagem,
sendo que, ao contrário da multiplicidade de lesões da toxoplasmose, no linfoma
cerebral há uma ou duas lesões, de limites menos precisos, com reforço
pós-contraste, localizadas na substância branca adjacente aos ventrículos. Já
na LEMP, não há realce pós-contraste, bem como efeito de massa localizada na
substância branca.
5. O tratamento para a
neurotoxoplasmose se baseia na combinação de Sulfadiazina (100 mg/kg/dia
administrada de 6 em 6h, com a dose máxima de 6g ao dia) com Pirimetamina (200
mg no 1º dia e 50-75 mg, 1 vez ao dia) e ácido folínico 10 mg ao dia, via oral.
Tais drogas devem ser utilizadas por um período de 4 a 6 semanas seguidas por
um regime de profilaxia secundária. Caso o paciente seja alérgico às Sulfas,
deve-se substituí-las por Clindamicina (2,4 a 4,8 g/dia dividido em 4 doses), mantendo a Pirimetamina
e o Ácido Folínico.
Como terapias profiláticas, há uma
subdivisão:
- Profilaxia primária: para indivíduos
com sorologia positiva para Toxoplasma
gondii e contagens de CD4 inferiores a 100 células/mm3, com uma dose diária
de Cotrimoxazol. - Profilaxia secundária: é recomendada
após o fim do esquema terapêutico, a fim de evitar recaídas, em doses mais
baixas (Sulfadiazina 1g 12/12h e Pirimetamina 25 mg/dia).
Obs: O ácido folínico, 10 mg/dia,
deve ser prescrito em conjunto a ambos os esquemas supracitados a fim de evitar
o surgimento de anemia megaloblástica. O critério para a suspensão de ambas as
profilaxias é o exame de CD4 > 200 células/mm3, realizado duas vezes, no
período de 3 a 6 meses, respectivamente.
O uso de anticonvulsivantes é
indicado em pacientes com epilepsia ou que, previamente, apresentaram episódios
de convulsão, não sendo eficaz como profilaxia.
