Área: Nefrologia

Autores: Camila Silva Bastos e Glória Coelho Barros

Revisor(a): Moisés Santana Oliveira

Orientador(a): Bárbara Maria Oliveira de Souza

Liga: Liga Acadêmica de Nefrologia (LANEF)

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 48 anos, bancária, compareceu ao ambulatório de clínica médica com queixa de disúria há 4 dias, graduada inicialmente em 5/10, de início gradual, sem fatores de melhora ou piora e com irradiação para a região lombar. Apresentava, ainda, polaciúria e dor suprapúbica. Oquadro se intensificou nos últimos 2 dias, com piora da dor, agora graduadaem 8/10, evoluindo também com febre não mensurada, calafrios e cefaleia holocraniana intensa, de caráter pulsátil.

A paciente nega a existência quadros prévios com sintomas semelhantes, porémafirma já ter tido episódios de “infecção urinária”, não sabendo referir quantas vezes. Conta que seu trabalho ocupa quase toda a manhã e tarde, precisando ficar horas sem urinar. Refere uso de Dorflex 500mg “quando a dor aumenta”, nega uso de outros medicamentos para quadro álgico.Nos antecedentes patológicos, afirma diagnóstico de diabetes mellitus do tipo 2 há 3 anos, utilizando metformina desde então. Afirma fazer dieta com pouco açúcar e exercícios físicos regulares.

No exame físico geral, a paciente apresentava-se em REG, LOTE, hidratada, anictérica e acianótica. Fácies atípica e atitude ativa no leito. Mucosas normocrômicas e hidratadas. Altura: 1,57 metros. Peso: 71 kg. IMC: 28,8 kg/m². Circunferência abdominal: 86 cm. PA MSD: 130×85 mmHg. PA MSE: 135×90 mmHg. FC: 81bpm. FR: 18ipm. Temperatura: 38,2 ºC.

No exame físico cardiovascular, a paciente apresentava BN2T, na ausência de sopros. No aparelho respiratório, o murmúrio vesicular estava bem distribuído na ausência de ruídos adventícios. No exame físico do abdômen, notou-se abdomegloboso às custas de panículo adiposo, sem dor à palpação superficial ou profunda.Apresenta sinal de Giordano positivo. No exame vascular periférico, a paciente possuía pulsos simétricos e rítmicos, sem edema.

A paciente foi orientada a fazer exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico de pielonefrite. Os exames solicitados foram: hemograma, glicemia em jejum,hemoglobina glicada, sumário de urina, urocultura e tira reativa. O resultado do sumário de urina foi: leucocitúria de 13 leucócitos por campo, hematúria, bacteriúria de 27 bactérias por campo, presença de cilindros leucocitários, além de glucosúria.A urocultura demonstrou10⁶ UFC/mL.O exame da tira reativa mostrou uma esterase leucocitária, nitrito positivo e hematúria. A glicemia em jejum foi de 183 mg/dL. No hemograma foi mostrado um aumento de neutrófilos, sem outras alterações. Já a hemoglobina glicada foi de HBA1c 9%.

Questões para orientar a discussão

1. Quais as manifestações clássicas da pielonefrite?
2. Quais os fatores de piora de prognóstico da pielonefrite?
3. Quais os diagnósticos diferenciais para a pielonefrite?
4. Em quais casos que devemos indicar exames de imagens?
5. Qual o tratamento indicado para pacientes com pielonefrite?

Respostas

1. As principais manifestações da pielonefrite, que a distinguem de outras etiologias de infecção do trato urinário, são: febre alta, calafrios e dor lombar, sinal de Giordano positivo. Ademais, também é pode ocorrer a presença de náuseas, vômitos, diarreia, tremores, cefaleia. O que designa uma queda no estado geral do paciente, que não é comum em infecções do trato urinário alto, por exemplo.
2. Os fatores de piora do prognóstico incluem:gestação, alterações estruturais do trato urinário, diabetes mellitus, sexo masculino e imunossupressão.A gestação e o parto podem estar associados a processos inflamatórios, que favorecem a colonização de bactérias. No homem, por conta dos fatores protetores como o maior comprimento da uretra, o maior fluxo urinário e fatores antibacterianos prostáticos, o diagnóstico de pielonefrite pode indicar umaimunossupressão, ou até mesmo alterações prostáticas.
3. O diagnóstico diferencial mais considerado deve ser o de cistite complicada. Porém, caso haja a presença de sinal de Giordano positivo, febre e, principalmente, queda no estado geral do paciente, deve-se suspeitar de pielonefrite aguda. Devem ainda ser consideradas causas infecciosas como infecções sexualmente transmissíveis, vulvovaginites, ureterite, prostatites, doença de Behçet e causas não infecciosas como malformações anatômicas, hiperplasia prostática benigna, endometriose, linfoma e outras neoplasias.
4. A USG, a TC e a RM podem ser indicadas quando as terapias empíricas não forem resolutivas, nas fases agudas das doenças, na suspeita de pielonefrite, quando se quer avaliar complicações e para evidenciar alterações estruturais/funcionais do sistema urinário. No caso da pielonefrite, pode ser feito uma USG, por ser um exame rápido e de fácil aplicação, que não necessita de contraste. Nele poderá ser analisado o tamanho do rim e áreas de aumento de ecogenicidade.
5. A ITU complicada (pielonefrite) deve ser tratada com agente antibacteriano sistêmico via parenteral, e o microrganismo deve ser vulnerável ao agente antimicrobiano. O tratamento parenteral deve ser continuado até o desaparecimento dos sinais e sintomas, podendoser substituído por terapia oral. Geralmente o tratamento se dá por no mínimo 10 dias, mas tratamentos prolongados podem ser necessários para eliminação de microrganismos presentes nos rins.Normalmente é usado o ceftriaxone no caso da via parenteral, enquanto nos casos de tratamento oral são usadas as fluroquinolonas.No caso de infecções hospitalares ou recorrentes, principalmente em pacientes com cateter, a causa pode ser por microrganismos resistentes aos antibióticos. Nesse viés, o fármaco vai depender do padrão de sensibilidade observado no antibiograma. Nesses casos, são usados penicilinas e cefalosporinas. Quando possível, o cateter deve ser removido, uma vez que a erradicação da infecção é extremamente difícil de ser alcançada em pacientes cateterizados, o que faz com que alguns defendam o tratamento apenas quando o paciente esteja sintomático ou então previamente a procedimentos invasivos.

Confira o vídeo: