Clínica Médica

Casos Clínicos: Pré-eclâmpsia | Ligas

Casos Clínicos: Pré-eclâmpsia | Ligas

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Área: Obstetrícia
Autores: Larissa Figueiredo Carvalho e Vanielle Caires Pereira
Revisor(a): Dra. Mayara Leisly
Orientador(a): Dra. Mayara Leisly
Liga: Liga Acadêmica de Medicina Generalista (LAMEGE)

Apresentação do caso clínico

M.C.D. (G1, P0, A0), feminino, 17 anos, negra, estudante, natural e procedente de Itabuna– Bahia, compareceu a UBS para uma consulta de acompanhamento pré-natal com idade gestacional de 33 semanas. Refere que há 3 dias surgiu um mal-estar acompanhado com cefaleia na região frontociptal, pulsátil, de início súbito e constante, de intensidade de 5 em uma escala de 0-10, sem irradiação e não refere presença de fatores de melhora e piora. Relata ter usado dipirona 500 mg de 8/8 horas por conta própria, com o objetivo do alívio da dor, entretanto não obteve resultado. Além disso, narra que nos últimos 2 dias iniciou com uma turvação da visão que piora com o decorrer do dia. Ademais, refere que na última semana vem percebendo a presença de uma urina espumosa e edema de membros inferiores. Alega também presença constante de movimentos fetais.  Nega febre, náuseas, vômitos, dor abdominal, dispneia, oligúria e hipoestesia. Nega também doenças crônicas pré-existentes como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus.Diante disso, refere que essa condição vem impossibilitando de realizar suas tarefas diárias e afetando negativamente seu humor.

Ao exame físico foram encontrados os seguintes achados:

PA: 160×120; FC: 98 bpm; FR: 20 irpm; Temperatura axilar: 36,8ºC; Peso:79 kg; Altura:1,68m;  IMC: 28,01; Saturação O2: 98%

Paciente com bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada no tempo e no espaço, escleras anictéricas e mucosas coradas, acianótica e hidratada. Cadeias de linfonodos pesquisadas e tireóide não palpáveis, exibindo edema em MMII ++/4+.

Exame do aparelho respiratório dentro da normalidade com tórax normal, sem abaulamento, retrações ou cicatrizes. Eupneica com expansibilidade preservada em ápices e bases, com presença de frêmitos tóraco-vocal. Ausculta com som claro pulmonar e murmúrios vesiculares presentes e bem distribuídos com ausência de ruídos adventícios.

O exame cardíaco apresenta precórdio calmo, sem frêmitos, com ictus cordis palpável equivalente a duas polpas digitais e não visível. Bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros.

Ao que tange ao exame obstétrico evidencia feto em situação longitudinal, apresentação cefálica e dorso à esquerda. Altura uterina de 33 cm sendo compatível com a idade gestacional e BCF 135 bpm.

Abdome gravídico com ausência de retrações, abaulamentos e circulação colateral, exibindo cicatriz umbilical protusa sem sinais flogísticos. Apresenta ruídos hidroaéreos bem distribuídos com fígado e baço não palpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Giordano negativo.

No exame neurológico se encontra vigil com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Todos pares craneanos preservados, exceto o nervo óptico, uma vez que apresenta diminuição da acuidade visual, mas com fundoscopia de olho sem alterações. Trofismo, tônus e força muscular dos membros preservados. Reflexos tendíneos profundos grau 2 bilateralmente. Sensibilidade, coordenação, marcha e equilíbrio sem alterações.

Exames complementares

A paciente foi referenciada para uma unidade especializada, onde realizou os seguintes exames complementares:

Ultrassonografia: sem alterações, com percentil > 10

Cardiotocografia: categoria I, sem alterações.

FONTE: (ZUGAIB, 2016)

Dupplerfluxometria da artéria umbilical: normal

Fonte: (MONTENEGRO, 2017)

Questões para orientar a discussão       

  1. Qual o diagnóstico mais provável?
  2. Como é realizado o diagnóstico dessa condição?
  3. Quais são as complicações diante do provável diagnóstico?
  4. Quais são os fatores clínicos e laboratoriais que indicam agravamento dessa condição?
  5. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
  6. Quais os medicamentos são utilizados na terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante?

Respostas

1. Analisando o caso da paciente o diagnóstico provável é de pré-eclâmpsia. Primeiramente, é fundamental destacar que ela possui fatores de risco e histórico clínico como, por exemplo, o fato de ser adolescente, negra, primigesta e sem histórico de doença crônica.  Além disso, dispõe de gestação superior a 20 semanas, acompanhada de PA maior que 140×90 mmHg, edema de membros inferiores e suspeita de proteinúria confirmada pelo exame de urina de 24 horas. Ademais, ela apresenta queixas como cefaleia constante associada com distúrbios visuais, de modo que esses achados são característicos de iminência de eclâmpsia. Assim, todas essas evidências confirmam para a validação do diagnóstico supracitado, classificando a paciente em um estado grave.

2. A pré-eclâmpsia é uma condição que se refere ao surgimento de hipertensão arterial e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestantes previamente normotensas.  Diante disso, a pressão arterial deve ser igual ou maior a 140×90 mmHg confirmada em duas medidas espaçadas por, pelo menos, quatro horas e não ultrapassando mais de sete dias. Ademais, essa hipertensão deve está associada com a presença de 300 mg ou mais de proteína na urina de 24 horas ou através da relação proteína/creatinina maior ou igual a 0,3, fechando assim o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Contudo, a presença de proteinúria não é mandatória quando existem sinais de comprometimento sistêmicos, disfunção de órgãos, bem como evidências de comprometimento placentário. É essencial destacar que atualmente o edema não é usado para validar o diagnóstico de pré-eclâmpsia, visto que é uma condição comum na gravidez, podendo inclusive ser encontrado em gestantes sem patologias.

3. Essa condição patológica específica da gravidez se destaca, uma vez que acarreta um risco real em relação à saúde materna e fetal. Isso ocorre em virtude das consequências do processo de espasmo arteriolar, bem como pelo aumento da ativação da coagulação e permeabilidade capilar, que são identificadas na sua fisiopatologia, acarretando assim em comprometimentos multissistêmicos. Dessa forma, ela possui uma vasta variedade de possíveis complicações, sendo essas listadas na tabela abaixo de acordo com seus sistemas.

4. Diante da consciência do possível desenvolvimento das complicações supracitadas, é imprescindível estratificar as pacientes com pré-eclâmpsia, no intuito de identificar precocemente os agravamentos e realizar um manejo adequado. Desse modo, a condição é classificada como grave quando apresenta comprometimento clínico e/ou laboratorial como, por exemplo, PA ≥ 160 x 110 mmHg, sinais de eminência de eclampsia como cefaleia, distúrbios visuais, dor epigástrica e reflexos tendinosos profundos exaltados. Ademais, também é considerado agravamento as evidências de hemólise, comprometimento hepático e trombocitopenia que sugerem uma possível Síndrome de HELLP. Além disso, são inseridos como fatores de gravidade as complicações respiratórias, neurológicas e repercussões fetais, bem como evidências do comprometimento da função renal pela presença de oligúria e elevação da creatinina. Assim, todas essas situações citadas são fatores que levam a uma classificação de pré-eclâmpsia grave. Relacionando com o caso, podemos analisar que a gestante se encontra com essa classificação, visto que apresenta PA de 160×120 mmHg, acompanhada de sinais de eminência de pré-eclâmpsia como a cefaleia e visão turva.

5. Após a realização do diagnóstico de pré-eclâmpsia, a conduta terapêutica dependerá da idade gestacional e da gravidade da doença. O único tratamento definitivo para essa condição é o parto, entretanto é necessário avaliar os riscos deletérios da pré-eclâmpsia diante das complicações da prematuridade.

Em relação ao caso da paciente que é uma situação clínica grave, o manejo é iniciado com a internação, com posterior administração do sulfato de magnésio e anti-hipertensivos, no intuito de prevenir convulsões e estabilizar o quadro. É recomendado a avaliação da vitalidade fetal até que se consiga o controle adequado da pressão arterial, sendo essa análise feita por meio da cardiotocografia fetal e Dopplerfluxometria, com frequência inicialmente diária. Bem como, é essencial a execução de uma ultrassonografia a cada 15 dias para avaliar o crescimento fetal.

Como a paciente possui apenas 33 semanas, é recomendado também que faça uso de corticosteroide com objetivo de acelerar a maturação pulmonar fetal, com a administração de betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas) ou dexametasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas). Como descrito inicialmente, o único tratamento definitivo é o parto, dessa forma diante de uma pré-eclâmpsia grave está indicado a interrupção da gestação independentemente da idade gestacional quando ocorre um controle materno ineficaz ou perante alterações da vitalidade como, por exemplo, as situações maternas e fetais listadas no quadro abaixo:

Contudo, frente a um quadro que se consiga um adequado controle da hipertensão arterial e sem comprometimento da vitalidade fetal, é possível acompanhar clinicamente os casos de pré-eclâmpsia grave adotando uma conduta conservadora até as 34 semanas de gestação. No que tange a indicação da via de parto, essa vai ser baseada em indicações obstétricas, com preferência de realização do parto transpélvico tanto na prematuridade quanto no termo.

Ademais, é importante frisar que após o parto é necessário manter o sulfato de magnésio por 24 horas. Além disso, apesar da hipertensão e proteinúria frequentemente se resolverem com a resolução da gestação, em algumas situações, a mulher pode permanecer com índices pressóricos elevados, sendo necessária a medicação anti-hipertensiva depois do parto. Após a alta, a paciente deve ser acompanhada durante uma a duas semanas para verificar a PA e a proteinúria. Por fim, no que diz respeito às medidas gerais, a literatura relata que não existem evidências para se recomendar o repouso absoluto e nem dieta com restrições de sódio para essas pacientes.

6. A terapia medicamentosa com sulfato de magnésio e anti-hipertensivos é apenas indicada para os casos graves de pré-eclâmpsia. Desse modo, no que se refere ao uso do sulfato de magnésio, a conduta dispõe de vários esquemas de administração, sendo os mais conhecidos os de Pritchard (intravenosos e instramuscular) e o de Zuspan (intravenoso exclusivo).

É importante ressaltar que a paciente deve se encontrar monitorizada e fazendo a quantificação do débito urinário, pois durante o uso dessa terapêutica é necessário ficar alerta diante dos sinais de intoxicação pelo magnésio, uma vez que podem levar a uma depressão respiratória e muscular, ausência dos reflexos patelares e até mesmo a uma parada cardíaca. Diante de qualquer sinal de intoxicação, é fundamental a imediata suspensão da medicação e a administração de gluconato de cálcio 1 g IV.

Ademais, ao que tange a terapia anti-hipertensiva, o objetivo da conduta é atingir valores da PA sistólica entre 140 e 150 mmHg e da PA diastólica entre 90 e 100 mmHg. Os agentes farmacológicos recomendados segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) para o tratamento da crise hipertensiva tem como primeira linha o nifedipno 10 mg, VO, com repetição de 10 mg a cada 30 minutos se necessário. Em caso de falha terapêutica, é indicado administrar a hidralazina 5 mg IV, repetindo com aplicação de 5 mg a cada 20 minutos em caso de uma resposta não adequada. Outros anti-hipertensivos também são recomendados como, por exemplo, nitroprussiato de sódio. Alguns cuidados devem ser tomados durante esse período da terapêutica como, verificar a PA materna de 5 em 5 minutos, bem como avaliar a frequência cardíaca fetal  por 20 minutos após a medicação. Por fim, em casos de pré-eclâmpsia grave estabilizados em que a opção terapêutica é uma conduta conservadora, pode-se lançar mão de anti-hipertensivos como a metildopa para esse controle crônico.

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