HISTÓRIA CLÍNICA
65 anos, sexo masculino, deu entrada na emergência com queixa de febre, calafrios e tosse há quatro dias. Refere que neste período a temperatura axilar chegou a atingir 40 o C, apresentou um episódio de vômito, relata diminuição no volume urinário e prostração. Nega cefaleia, disúria, diarreia ou lesões de pele. Paciente portador de rim único, hiperplasia prostática benigna, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e gastrite. Em uso de doxazosina, losartana e omeprazol.
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, lúcido e orientado, comunicativo, mucosas hipocoradas +++/4+, taquipneico.
FC: 114 bpm; FR: 24 ipm; Temperatura axilar: 38,5 o C; TA: 98 x 62 mmHg.
Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.
Alerta, força muscular 5/5, ausência de sinais de irritação meníngea ou déficits focais.
Expansibilidade preservada, murmúrio vesicular bem distribuído em ambos hemitórax, com crépitos discretos em base de pulmão direito.
Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
Plano, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação, ausência de massas ou visceromegalias.
Tempo de enchimento capilar > 2 segundos.
Sem alterações dignas de nota
EXAMES COMPLEMENTARES
Figura 1. Radiografia de tórax em PA do paciente.
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual a principal hipótese diagnóstica para o caso?
2. Que dados da história, exame físico e exames laboratoriais sustentam essa hipótese diagnóstica? E que achados apontam para a gravidade?
3. Esse paciente tem indicação de internamento? Por quê?
4. Quais são os exames recomendados para seguimento deste paciente?
5. Qual a conduta terapêutica mais adequada?
6. Quais as metas no tratamento do paciente?
7. Quais as possíveis complicações diante de tal quadro?
DISCUSSÃO
Pelo quadro descrito deve-se suspeitar que o paciente apresenta um processo infeccioso. Sinais como febre, leucocitose, taquicardia e taquipneia apontam para uma resposta inflamatória sistêmica e são fortes indícios para este quadro. Como visto no quadro abaixo, a presença destes achados somados à tosse e à ausculta, que indicam um provável foco infeccioso pulmonar, nos permite fechar o diagnóstico de Sepse. Por definição, sepse é a resposta sistêmica a uma infecção de qualquer etiologia (bacteriana, viral, fúngica) em algum sítio (pulmão, vias urinárias, hematológica, etc.). Nesta condição, a infecção desencadeia uma resposta imunológica exacerbada que pode levar a disfunções orgânicas longe do sítio infeccioso. Do ponto de vista clínico, é importante o conhecimento das diversas interações entre o homem e os microorganismos, para uma melhor definição do diagnóstico. Estes conceitos são abordados no quadro abaixo:
Mesmo antes de fechar o diagnóstico é importante identificar que este é um paciente grave que necessitará de atenção e suporte intensivo. A presença de disfunções orgânicas como a oligúria, hipotensão e plaquetopenia são sinais importantes e, quando aplicados os conceitos da tabela acima, permites classificar o paciente como na vigência de sepse grave. A redução do débito urinário é um sinal de disfunção renal, sendo um achado de extrema importância, visto que o paciente possui rim único e deve ter este órgão preservado. A tensão arterial (TA), apesar de ainda não considerada hipotensão (TA < 90 x 60 mmHg), é outro indicativo de gravidade, uma vez que o paciente em questão referiu ser portador de HAS. Nos casos de HAS não controlada de longa data, o paciente tem sua perfusão orgânica adequada com níveis pressóricos elevados, e por isso, no caso específico, o paciente apresenta quadro de “hipotensão relativa”. A TA, apesar de ser um parâmetro útil, pode ser falho, visto que a hipoperfusão pode acontecer na vigência de normotensão. Vale ressaltar que ainda não podemos falar em choque séptico, pois esse diagnóstico só pode ser dado após a ressuscitação volêmica inicial. A plaquetopenia apresentada pelo paciente é outra informação de grande relevância clínica, já que este sinal é um dos critérios de disfunção orgânica e correlaciona-se com taxas de mortalidade elevadas.
Uma vez identificada a sepse grave, o paciente deve ser considerado um paciente grave de forma geral, e deve receber os cuidados de suporte para tal condição. A transferência para uma unidade fechada e a monitorização rigorosa fazem parte do pacote de medidas estabelecido para esses pacientes
Apesar desse paciente apresentar um quadro com muitos sinais e sintomas, a sepse nem sempre se apresenta de forma tão evidente. É comum, especialmente em idosos, quadros “silenciosos”, onde a única queixa trazida pelos familiares será prostração ou sonolência. Em certos casos, a suspeita de sepse pode ser forte mesmo na ausência de febre/hipotermia e sinais que apontem para um possível foco infeccioso.
Não existe nenhum exame laboratorial específico para o diagnóstico de sepse, sendo a suspeita clínica na presença de infecção determinada ou presumida, o único método para seu diagnóstico. Os exames complementares iniciais, a serem pedidos ainda na sala de emergência, têm dois objetivos fundamentais: confirmação de foco infeccioso; definição de gravidade e identificação das disfunções orgânicas. De forma geral, para todos os pacientes com Sepse grave são solicitadas hemoculturas e radiografia de tórax.
Para avaliação geral do paciente são solicitados: hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I. Para avaliação fisiológica, inflamatória e de lesão orgânica, são solicitados também ureia, creatinina, TP, TTPA, fibrinogênio, d-dímeros, AST, ALT, bilirrubina, gasometria arterial, lactato arterial ou venoso central, proteína C reativa ou procalcitonina e troponina. Outros exames podem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica.
Diante da suspeita de sepse grave, deve-se instituir o tratamento o quanto antes, pois a precocidade do tratamento está relacionada com a redução da morbimortalidade da doença.
Deve-se lembrar de que a sepse representa um sério problema de saúde no Brasil e no mundo e estudos demonstram que sua incidência vem aumentando nas últimas décadas. No Brasil um estudo retrospectivo de 2002 a 2010 evidenciou que 12,9% das mortes no país foram relacionadas a esta patologia.3 Além da elevada incidência, a sepse se relaciona com uma elevada mortalidade. Outro estudo nacional conduzido em algumas UTIs do país relataram uma mortalidade de 21,8% e 52,2% da sepse e choque séptico respectivamente.
As diretrizes para a abordagem e o manejo da sepse grave e do choque séptico são protocoladas pelo Surviving Sepsis Campain (SSC). 5 Este guideline, que teve sua última revisão em 2012, foi inspirado no trabalho de Rivers e colaboradores, que se destacou por propor uma terapêutica protocolada e guiada por metas.6
O controle do foco infeccioso é a principal medida no tratamento da sepse. Sem a adoção desta medida, a sepse evolui em um contínuo, levando à disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e ao óbito. Diversos estudos já demonstraram que o tempo de início da antibioticoterapia está diretamente relacionado à mortalidade. A administração precoce de antibióticos é imperativa e não deve esperar a confirmação da sepse ou do foco infeccioso. Uma vez que haja a suspeita clínica deve-se imediatamente iniciar o tratamento com esquema de largo espectro para o foco suposto.
É imprescindível que o paciente seja diariamente avaliado para constatar o controle do foco infeccioso. A ausência de melhora clínica, permanência da febre e não redução do leucograma são sinais de falha da antibioticoterapia. Nestas circunstâncias o paciente deve ser minuciosamente examinado para confirmar a suspeita do foco infeccioso e o espectro da antibioticoterapia deve ser ampliado pensando em germes multiresistentes.
A antibioticoterapia empírica deve ser substituída por uma terapêutica guiada por culturas em no máximo três a cinco dias. Por isto faz-se necessário colher culturas sanguínea e do foco infeccioso o quanto antes. Idealmente tais culturas devem ser colhidas antes do início da antibioticoterapia, entretanto sob nenhuma circunstância deve-se atrasar o início do controle do foco infeccioso para realizar tais exames.
A fisiopatologia da sepse envolve uma redução da volemia efetiva, seja pelo aumento da permeabilidade vascular e consequente extravasamento para o terceiro espaço ou pela vasoplegia. Por isto, o controle hemodinâmicoé um passo fundamental, deve-se corrigir a volemia e garantir adequada perfusão tecidual naqueles pacientes que apresentem hipotensão ou níveis de lactato acima de 4 mmol/dL. É preconizado a administração de 30 ml/kg de solução cristalóide com o objetivo de alcançar uma meta de pressão venosa central (PVC) entre 8 a 12 mmHg; PAM ≥ 65mmHg; diurese ≥ 0,5 mL/Kg/min; e Scv ≥ 70% (ou saturação de O2 mista ≥ 65%). Esta terapia guiada por metas descrita por Rivers et al em 2001 foi avaliada em estudos recentes de 2014 e 2015 (PROMISE, PROCESS e ARISE trials) e, apesar de muito citada e aplicada na prática de alguns serviços de emergência, sabe-se que o mais importante passo no manejo clínico é a instituição precoce de antibioticoterapia.
A utilização de soluções colóide não é recomendada, exceto em pacientes que necessitem de grandes quantidades de fluido. Neste grupo específico, há fraca evidência de que albumina pode ser benéfica.
A mensuração do lactato é parte fundamental do controle hemodinâmico, já que esta molécula serve como marcador de hipoperfusão tecidual, uma vez que é resultado da degradação anaeróbia da glicose. O SSC coloca a normalização do lactato como uma das metas a serem alcançadas e preconiza que a sua mensuração deva ser feita em até 3 horas e reavaliada em até 6 horas, com alguns estudos sugerindo que um clearence de lactato acima de 10% nesse período seja preditor de melhor prognóstico.
Caso as metas não tenham sido alcançadas após tratamento inicial, a utilização de drogas vasoativas é recomendada. A noradrenalina é a droga de escolha para garantir uma PAM ≥ 65mmHg. Vasopressina, epinefrina e dopamina podem ser utilizadas em situações especiais. A utilização de inotrópicos como a dobutamina também deve ser uma opção, especialmente quando houver suspeita ou comprovação de uma redução do débito cardíaco que comprometa a perfusão tecidual.
Como a fisiopatologia da sepse se baseia em um descontrole da resposta inflamatória, muitos estudos foram feitos na tentativa de avaliar o papel de fármacos imunomoduladores. Entretanto, resultados consistentes demonstram uma ausência de benefício com essa terapia. A utilização de corticóides de rotina com o objetivo de controlar a sepse não é efetiva e não deve ser adotada. Em pacientes que não respondem à ressuscitação volêmica e às drogas vasoativas pode-se considerar a utilização diária de hidrocortisona pressupondo uma insuficiência adrenal relativa.
Para garantir o adequado transporte de O2 e diminuir a hipóxia tecidual a transfusão sanguínea é indicada com o objetivo de manter os níveis de hemoglobina entre 7,0 g/dL – 9,0 g/dL. Essa medida não se constitui uma prioridade e deve ser realizada apenas após a estabilização hemodinâmica e correção da hipoperfusão tecidual.
O controle glicêmico deve seguir o protocolo da unidade objetivando valores não superiores a 180 mg/dL. O suporte nutricional deve ser iniciado apenas após a correção da instabilidade hemodinâmica. Nessa situação, a dieta enteral precoce, mesmo que em baixa dose calórica, tem vantagens no papel de proteção de mucosa e evita a translocação bacteriana. Quando possível, esta via deve ser preferida em relação a parenteral. O suporte ventilatório vai variar de acordo com as demandas do paciente.
A prevalência de lesão renal associada à sepse é extremamente elevada. Essa injúria pode ser de origem pré-renal, devido à hipovolemia e hipoperfusão renal ou resultante de um agravo direto no parênquima renal. A terapia renal substitutiva deve ser empregada quando necessário levando em conta as especificidades de cada paciente.
Por fim, o paciente do caso discutido deve ter como pilares de seu tratamento: iniciar antibioticoterapia empírica o mais breve possível (em menos de 1 hora de identificação do paciente séptico); coletar culturas para guiar o tratamento posteriormente; ser ressuscitado com soluções cristalóides adequadamente e, se não atingir as metas supracitadas, iniciar uso de drogas vasoativas; iniciar suporte ventilatório com ventilação mecânica para otimizar oferta de oxigênio aos tecidos e diminuir o consumo metabólico devido ao esforço ventilatório; e ser monitorado continuamente com dispositivos de pressão arterial média invasiva (PAMi) e cateter venoso central para detecção precoce de sinais de disfunção orgânicas; introdução das respectivas terapias de suporte.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO / COMPETÊNCIAS
• Definições de infecção, SIRS, SEPSE, SEPSE grave e choque séptico;
• Fisiopatologia da sepse;
• Diagnósticos diferenciais de febre na urgência;
• Achados clínicos que podem sugerir a etiologia da sepse;
• Evolução e complicações da sepse/ sepse grave/ choque séptico;
• Metas no tratamento do paciente séptico.
PONTOS IMPORTANTES
• Achados clínicos, laboratoriais e sinais de disfunção orgânica são critérios diagnósticos para sepse;
• Não descarte infecção pela ausência de febre. A sepse pode ocorrer na ausência de febre, podendo se manifestar com hipotermia;
• Antibioticoterapia deve ser iniciada em menos de 1hora da identificação da sepse. Nada deve atrasar o início da antibioticoterapia empírica;
• Ausência de hipotensão não significa perfusão adequada. O tempo de enchimento capilar se correlaciona com o estado perfusional do paciente;
• O tratamento da sepse baseia-se na ressuscitação volêmica, antibioticoterapia imediata e remoção de focos infecciosos;
• Soro é medicamento e como tal tem posologia e efeitos adversos que merecem sempre ser considerados antes do uso indiscriminado;
• Noradrenalina deve ser prescrita se PAM <65 mmHg após ressuscitação volêmica;
• Corticosteróides não devem ser utilizados de rotina no paciente séptico.
