Cardiologia

Casos Clínicos: Síncope Reflexo-Mediada | Ligas

Casos Clínicos: Síncope Reflexo-Mediada | Ligas

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Área: Cardiologia

Autores: Bernardo Chaves Lima

Revisor(a): Emanuel Carneiro de Vasconcelos

Orientador(a): Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão

Liga: Programa de Educação em Reanimação Cardiorrespiratória – PERC

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 35 anos, advogada, branca e procedente de Fortaleza, CE, onde residiu sua vida inteira. Durante sua consulta ambulatorial, queixava-se de três episódios de “desmaio” que teve nos últimos 2 meses. O primeiro episódio ocorreu há cerca de dois meses, sendo logo sucedido por outro, após 10 dias. Ambos ocorreram em circunstâncias similares: a paciente teve uma perda de consciência que durou em torno de 10 segundos após tossir repetidas vezes. No primeiro episódio, a paciente estava em pé e acabou caindo, mas não teve lesões significativas. Durante o segundo episódio, a paciente caiu em cima de um sofá e não se machucou. O terceiro episódio ocorreu há duas semanas, quando a paciente perdeu a consciência, por aproximadamente 10 segundos, quando se levantou após ter ingerido uma grande quantidade de alimentos durante o almoço. Ela não apresentou movimentos tônico-clônicos em nenhuma das ocasiões, não perdeu o controle intestinal nem o da bexiga. Ela lembra-se de momentos pouco antes dos incidentes e dos que ocorreram logo depois e não teve nenhum comprometimento cognitivo em nenhuma das situações. Afirma ter sentido tontura antes dos eventos.

A paciente não tem histórico de doenças cardiovasculares e seus familiares próximos (pai e mãe) também não. Além disso, não existem casos de morte súbita em sua família. Afirma que em nenhum dos eventos sentiu dor torácica, palpitações, dispneia, fraqueza ou alterações cognitivas e motoras. A paciente bebe apenas ocasionalmente e em pouca quantidade. Não fuma nem utiliza drogas ilícitas. Ela não faz exercícios regularmente.

Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, orientada em tempo e espaço, acianótica, anictérica, afebril (36°), normocorada e hidratada. No exame do aparelho cardiovascular, a FC era de 75 bpm, o ritmo era regular em dois tempos e as bulhas normofonéticas. Sua pressão arterial era 120/70 mmHg. Seu exame físico completo não mostrava nenhuma alteração e estava dentro dos limites considerados normais.

Foi feito um eletrocardiograma durante a consulta. O laudo indicava FC = 75 bpm, com ritmo sinusal, eixo normal, intervalos PR e QT normais e QRS estreito. Não existiam anormalidades do segmento ST. Nenhuma alteração foi observada nesse exame. Além disso, a paciente trouxe um hemograma que havia sido realizado uma semana antes, o qual se apresentava dentro dos limites da normalidade.

Suspeitando que os episódios se tratavam de síncope reflexo-mediada (vasovagal), seu cardiologista resolver indicar um teste de inclinação (tilt-test) para confirmar o diagnóstico da paciente. Esse teste consiste em deitar o paciente em decúbito dorsal em uma plataforma inicialmente horizontal que se inclina progressivamente até alcançar uma angulação entre 60º e 70º. Em aproximadamente 80% dos pacientes com síncope reflexo-mediada, os sintomas podem ser reproduzidos durante o teste, o que pode confirmar o diagnóstico. Esse foi o caso da paciente, que se apresentou com bradicardia e hipotensão durante o teste. Associando isso ao fato de que a história da paciente permite concluir que ela é uma pessoa sem outras comorbidades, o cardiologista confirmou seu diagnóstico de síncope reflexo-mediada.

Considerando o seu diagnóstico, o médico instruiu a paciente a identificar os possíveis gatilhos para a sua condição, orientando-a a comer refeições menores e de forma mais frequente, para evitar grandes porções de comida e também a realizar manobras para evitar a síncope quando ela sentisse tontura, fraqueza, visão embaçada ou sudorese (que caracterizam o estado de pré-síncope), como agachar-se e flexionar o pescoço. A paciente também foi orientada a deitar-se ou sentar-se para evitar quedas e lesões. Atenolol foi prescrito à paciente como forma de tratamento medicamentoso e o médico afirmou que se os sintomas persistissem, um implante de marca-passo cardíaco poderia ser a solução.

Questões para orientar a discussão    

1. Qual a fisiopatologia da síncope reflexo-mediada?

2. Quais as outras possíveis etiologias para a síncope?

3. O que o paciente deve fazer caso ele comece a sentir sintomas de pré-síncope?

4. Qual o tratamento medicamentoso mais indicado para a síncope reflexo-mediada?

Respostas

1. A síncope reflexo-mediada (neural) é uma reação cardíaca a mudanças agudas no sistema nervoso autônomo (SNA). Um gatilho, como os mencionados no texto, inverte a ação do SNA quando a pessoa fica em pé: o normal seria aumento da atividade simpática e redução da parassimpática no sistema cardiovascular. O que a tosse pode causar em algumas pessoas é o seguinte: aumento da atividade parassimpática (produz bradicardia no nó sinusal) e redução da atividade simpática (produzindo vasodilatação). Essas mudanças acabam reduzindo a pressão arterial e a frequência cardíaca da vítima, o que causa um hipofluxo cerebral, desencadeando a síncope. A fisiopatologia da síncope ainda não é totalmente compreendida.

2. Outras etiologias e suas classificações são: síncope cardíaca e síncope por hipotensão ortostática. A síncope cardíaca ocorre em consequência de uma queda drástica do débito cardíaco, que pode ser causada por bradiarritmias e taquidisritmias, bloqueios cardíacos e mudanças estruturais que possam reduzir o fluxo de saída do coração (como estenose aórtica). Além disso, tamponamento cardíaco e dissecção de aorta também podem ser causas.  Já a síncope por hipotensão ortostática ocorre quando existe uma incapacidade da via simpática eferente de realizar a vasoconstricção quando há uma rápida alteração na posição do corpo (pessoa que estava deitada fica rapidamente em pé), o que pode causar uma redução da PA, e consequentemente, síncope. A síncope por hipotensão ortostática pode ter como etiologias: disfunção autonômica primária; disfunção autonômica secundária a distúrbios como a diabetes mellitus e a amiloidose; efeito de fármacos, como vasodilatadores e antidepressivos; e a hipovolemia.

3. Quando um paciente é diagnosticado com síncope vasovagal ou por hipotensão ortostática, ele é instruído por seu médico a, primeiramente, ficar em uma posição segura (sentado ou deitado) caso ele sinta algum dos sintomas da pré-síncope (diaforese, tontura etc.) para que lesões sejam evitadas. Em seguida, o paciente é instruído a procurar fazer manobras físicas para evitar que a síncope acontece, quando ele sente um dos sintomas mencionados anteriormente. As manobras mais indicadas são flexão do pescoço, agachamento, cruzamento de pernas e contração isotônica dos músculos da coxa. Essas manobras são contraindicadas na presença de sintomas que sugiram a ocorrência de um infarto agudo do miocárdio ou de um acidente vascular cerebral.

4. Atualmente as opções de tratamento medicamentoso para a síncope reflexo-mediada não se tem mostrado tão eficientes. Dentre os fármacos mais indicados, estão inclusos os beta-bloqueadores, (atenolol é o mais utilizado), alfa agonistas (midodrina) que aumentam a PA e inibidores da recaptação de serotonina (paroxetina).