Área: Psiquiatria
Autores: Daniel de Sabóia Oliveira
Revisor(a): Vinícius Uler Lavorato
Orientador(a): Dra. Lair da Silva Gonçalves
Liga: Liga Acadêmica de Psiquiatria do Distrito Federal (LIPSI-DF)
Apresentação do caso clínico
B.S.K.D., 23 anos, homem cis, heterossexual, branco, solteiro, espírita, estudante do 6º ano do curso de medicina, brasiliense.
“Eu não consigo fazer nada direito, passo o dia preocupado, engordei, não consigo dormir e estou cansado”.
Paciente buscou atendimento no pronto-socorro do Hospital Regional da Asa Norte – HRAN -, após sair de uma palestra em sua faculdade. Ao encontro do médico, relata que há 8 meses não está conseguindo concentração suficiente para estudar e tem estado muito tenso. Afirma que está bem preocupado em relação às provas de residência e, no contexto da pandemia, tem ficado muito ocioso e, atrelado a isso, come de forma compulsiva o que o levou a um aumento de peso ponderal, 6Kg em 3 meses. Recentemente, perdeu sua avó a qual foi responsável pela sua criação. Voltou a roer as unhas, hábito que havia deixado de lado há mais de 4 anos. Refere não estar conseguindo dormir bem, pois fica durante horas pensando em vários afazeres, preocupações. Sente-se desconfortável e irritado quando é questionado em seu rodízio de internato, visto que afirma ter sensações de “branco”. Buscou atendimento com o psicólogo de uma Unidade Básica de Saúde onde tem estágios de Medicina de Família e Comunidade, mas não se sentiu confortável com a abordagem do profissional, abandonando o tratamento após a segunda sessão.
Paciente relata nascimento por parto natural, sem intercorrências na gestação, a termo. Possuía alimentação saudável com acompanhamento nutricional, antes de começar a aparecer os sintomas. Atualmente, tem aumentado a ingesta de açúcar e gordura. Nega uso de drogas ilícitas e refere ingesta alcóolica socialmente.
Possui vida sexual ativa com
parceira exclusiva – ambos utilizam métodos de barreira.
Não apresentou o cartão de vacinas, todavia refere estar atualizado.
Nega doenças na infância, doenças
congênitas, infecciosas ou neoplásicas.
Nega internações anteriores, cirurgias prévias. Nega uso de medicação contínua.
Nega alergias,
Pai, 55 anos, diabético e portador
do Transtorno afetivo bipolar. Mãe, 50 anos, hígida.
Refere que avó materna e tia materna têm Transtorno depressivo.
Mora em casa própria, 9 cômodos, com saneamento básico. Os pais são provedores do lar.
Exame de Estado Mental: boa aparência, bem vestido, higiene preservada, postura sem alterações e expressão facial preocupante. Leve agitação psicomotora, ansioso, triste, levemente irritado. Desesperançoso; fala rápida. Bem orientado no tempo e no espaço, alerta, apresenta certo grau de distração.
Diagnóstico
O diagnóstico mais provável é o de
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG).
O diagnóstico no TAG é basicamente clínico. A agitação e a tensão muscular são
os únicos critérios que podem ser encontrados no exame físico.
Os critérios necessários para diagnosticar esse transtorno, de acordo com o
DSM-IV-TR, são: (1) ansiedade e preocupação excessiva persistindo por mais de
6 meses; (2) paciente refere não
controlar a preocupação; (3) sintomas apresentados (pelo menos 3) –
inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade,
tensão muscular e perturbação do sono. (4) ansiedade e preocupação; (5)
sofrimentos clínicos causados pela ansiedade e preocupação – funcionamento
social ou ocupacional. Assim, ao menos três dessas características têm de estar
presentes para suspeitar de TAG.
Diagnóstico diferencial
Depressão ansiosa; ataques de pânico ou ansiedade antecipatória; ansiedade social; sintomas de hiperexcitação relacionados a transtorno de estresse pós-traumático; tremor obsessivo; hipocondria; ansiedade paranoide associada a psicose ou transtorno de personalidade.
Etiologia
Pesquisas recentes têm demonstrados
que, mediante análise dos circuitos neurobiológicos encefálicos, há certa
alteração na estrutura e função da amígdala – estrutural central relacionada ao
medo. O estudo mostrou que crianças e adolescentes com TAG apresentavam volumes
amidaglares direito e total maiores. Evidenciaram, também, aumento da atividade
cortical e diminuição da atividade dos gânglios basais, explicando, portanto, a
presença de alerta e hipervigilância.
Em outro cenário, fora proposto que alterações nos receptores de GABA, em
relação a sua densidade, podem ser causas para o TAG.
Outras teorias psicológicas embasam o possível surgimento do TAG. Exemplo disso, pontuaram a respeito da ausência de emoções por parte dos pais, superproteção, ambivalência em relação a cuidadores entre outros.
Conclusão
Após a anamnese, a equipe decidiu
iniciar o tratamento com venlafaxina de liberação controlada, todavia, o
paciente preferiu utilizar os inibidores seletivos de receptação de serotonina
(ISRS) associado à psicoterapia de abordagem Cognitivo-comportamental.
Paciente voltou depois de 2 semana e já referia melhora em seu humor e
queixou-se de falta de libido, sudorese e taquicardia. O médico explicou que os
efeitos adversos podem aparecer e que são não houver melhora desse quadro
apresentado, trocará para buspirona. A hipervigilância e a insônia ainda
estavam presentes e, com isso, o paciente teve de iniciar com um
benzodiazepínico para conseguir controlar seu sono que, ainda, estava
prejudicado.
A equipe de saúde ratificou a importância de o paciente criar um vínculo com a
psicoterapia e que dê continuidade ao tratamento, mesmo quando seu quadro do
humor estabilizar completamente.
Questões para orientar a discussão
1. Qual é a hipótese diagnóstica?
2. Como é o curso desse transtorno?
3. Como é feito seu diagnóstico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual o tratamento recomendado?
Respostas
1. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG).
2. Pode iniciar em qualquer período da vida, sendo que quando iniciar entre as duas primeiras décadas de vida o prognóstico pode vir a ser menos favorável. presenta caráter crônico, pode vir comórbido com depressão maior e outros transtornos de ansiedade.
3. O diagnóstico é, na maioria dos casos, basicamente clínico. É necessário o paciente queixar-se de pelo menos 3 dos respectivos sintomas: ansiedade, preocupação, tensão, irritabilidade, falta de concentração, perturbação do sono, tensão muscular, inquietação, prejuízos sociais ou ocupacionais.
4. Depressão ansiosa; ataques de pânico ou ansiedade antecipatória; ansiedade social; sintomas de hiperexcitação relacionados a transtorno de estresse pós-traumático; tremor obsessivo; hipocondria; ansiedade paranoide associada a psicose ou transtorno de personalidade.
5. O tratamento recomendado é com os medicamentos mais modernos como a buspirona, ISRS e ISRSN. Porém, os benzodiazepínicos ainda são escolhidos para o tratamento. Alguns estudos mostram melhor eficácia na utilização dos benzodiazepínicos para tratar os sintomas físicos, em contrapartida os antidepressivos, ADTs e ISRs com maior eficácia para as manifestações psíquicas.