Introdução
A cefaleia é um distúrbio que possui alta prevalência e acomete indivíduos com perfis sociodemográficos variados. Estima-se que é a terceira causa de procura ao ambulatório de clínica médica e a primeira causa em ambulatórios de neurologia. Ainda está entre as cinco maiores causas de procura por atendimento em pronto socorro, portanto é um evento de alta prevalência, que pode ser acompanhado de complicações caso o manejo seja realizado incorretamente.
Elas podem ser classificadas como cefaleias primárias ou secundárias. As primárias são causadas por doenças ou condições demonstráveis, sem que haja relação com outros transtornos que sabidamente as causem. Podem ser classificadas como: migrânea ou enxaqueca (com ou sem aura), cefaleia tipo tensional (subclassificada em infrequente, episódica frequente e crônica), cefaleia em salvas, trigêmino-autonômicas e em outras cefaleias primárias. Por outro lado, as cefaleias secundárias são decorrentes de fatores como aneurismas, hemorragia subaracnóidea, tumores do sistema nervoso central (SNC), traumatismo cranioencefálico e rinossinusites.
Principais tipos de cefaleia
Enxaqueca/Migrânea: do grego hemicrania (metade da cabeça), ocorre sobretudo em região frontotemporal e por vezes se acompanha de dores oculares. Pode ser classificada em migrânea com aura e migrânea sem aura.
O subtipo sem aura é caracterizado por ser de localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade variando entre moderada e severa, que se exacerba quando é realizada alguma atividade física rotineiramente e pode estar associada a náusea e/ou fotofobia e fonofobia. É o subtipo mais comum e é mais incapacitante por ter um potencial maior de se tornar crônica.
O termo aura se refere à presença de sintomas somatossensoriais, que incluem escotomas cintilantes, parestesia em região de orofaringe ou braquiocrural, podendo ainda ter disautonomia, cólicas e manifestações abdominais. Estes sintomas ocorrem de forma premonitória, antes do quadro álgico propriamente dito; sua duração é de cerca de 5-20 minutos e é inferior a 60 minutos. É importante esta definição para a escolha terapêutica, pois algumas medicações não atuam nestes sintomas.
Cefaleia tensional: é a cefaleia que tem como características ser bilateral, qualidade em aperto, de intensidade entre leve e moderada, que não piora com atividade física. Tem como possíveis sintomas associados a fotofobia e fonofobia, porém náuseas, ao contrário da migrânea, não ocorrem com tanta frequência. Um sintoma clássico relatado pelo paciente é a sensibilidade dolorosa pericraniana quando palpada.
Neuralgias: são causadas por anormalidades sensitivas na transmissão dos nervos cranianos, sobretudo glossofaríngeo e trigêmeo. Presume-se que ocorra uma excitabilidade dos receptores periféricos (inflamatórios, compressivos ou de potencial de ação sináptica), que deflagram uma excitabilidade para o nervo (carreada por glossofaríngeo e/ou trigêmeo). Esse nervo faz aferência com o gânglio trigeminal, que, por sua vez, se interliga com a ponte e carreia este potencial para o encéfalo com uma interpretação de dor.
Como identificar pacientes de alto risco?
Apesar de a maioria dos casos ocorrerem por causas primárias, os casos mais graves de cefaleia podem ocorrer por causas secundárias, por isso um exame clínico inicial com a detecção de determinados sinais de alarme pode ser bastante útil. Estes sinais podem ser avaliados por meio dos seguintes fatores, perceptíveis durante um exame clínico minucioso:
- Início: deve ser dada atenção especial àquelas cefaleias que possuem um início súbito, ou que sejam persistentes e graves, que chegam a seu pico de dor rapidamente. Estas geralmente necessitam de uma investigação complementar para sua etiologia, e descartar causas como hemorragias subaracnóideas, tumores cerebrais, dentre outras;
- Padrão de dor: averiguar se o padrão de dor piora com frequência, além de outros aspectos como duração, intensidade e localização;
- Melhora ao tratamento: as cefaleias que não melhoram após o uso de diversas classes medicamentosas devem ser mais bem investigadas;
- Sinais neurológicos focais que não sejam por conta da aura podem ser indicativos de tumores em SNC ou distúrbios neurovasculares;
- Cefaleia nova em paciente com câncer pode ser sinal de metástase, em paciente com HIV pode sugerir acometimento oportunista do SNC;
- Gravidez: atentar para intercorrências obstétricas, como trombose do seio venoso, dissecção de carótida e apoplexia pituitária;
- Sinais de hipertensão intracraniana: papiledema, dor holocraniana, vômitos em jato (ou seja, não precedidos por náusea);
- Sinais de irritação meníngea: sinais de Brudzinski, Kernig e rigidez de nuca.
Saber averiguar a presença desses fatores pode auxiliar o médico generalista a tomar as condutas adequadas, por exemplo, sobre quando encaminhar para um serviço de maior complexidade, prever a necessidade de exames complementares para melhorar a acuidade diagnóstica e ainda instituir o tratamento mais adequado para o caso em questão.
Tratamentos da cefaleia e novidades
O tratamento para as crises de cefaleia segue alguns passos, os quais são seguidos até encontrar o que melhor se adapta ao paciente. Podem ser utilizados:
Aspirina ou paracetamol
Estas são medicações que possuem ação antitérmica, analgésica e anti-inflamatória, possuem poucos efeitos colaterais e são seguras no tratamento inicial da cefaleia. Sua dosagem deve ser proporcional ao fenômeno álgico, pois na prática as subdosagens são frequentemente associadas à não erradicação dos sintomas.
Combinação de cafeína
A cafeína possui seu efeito biológico como resultado de sua ação em sítios como: receptores de adenosina, canais de cálcio, receptores GABA, fosfodiesterases, dentre outros. Sua ação nesses diversos sítios a nível central a tornam uma excelente coadjuvante no controle da dor. Alguns estudos ainda demonstram uma ação ótima em casos de cefaleia pós punção raquimedular. É ainda uma substância segura e que pode auxiliar no tratamento da cefaleia, geralmente em associação com outros medicamentos.
Combinação com isometepteno
Esta é bastante utilizada no meio médico, principalmente em associação com outras substâncias, como a dipirona e a cafeína. Porém ainda são poucos os estudos controlados acerca de sua eficácia. O isometepteno melhora a sintomatologia após 1 a 2 horas.
Combinação com ergotamina
São medicações que atuam na vasoconstrição e geralmente estão em fórmulas associadas com outros medicamentos, como dipirona, acetaminofeno ou cafeína.
Triptanos
Estes são medicamentos agonistas dos receptores de serotonina 5-HT, que inibem peptídeos pró-inflamatórios nas meninges e impedem a estimulação do núcleo caudal do trigêmeo. Não devem ser utilizados em pacientes com infarto agudo do miocárdio, gravidez ou vítimas de acidente vascular encefálico. Não atua na aura. São medicações boas para o tratamento da cefaleia, porém ainda possuem um alto custo em comparação com outros medicamentos.
Pronto-socorro
No pronto-socorro, pode ser utilizada a dexametasona IV, devido a sua ação no mecanismo de inflamação neurogênica, redução edema-vasogênico e por ser uma solução analgésica. Há também a possibilidade de se utilizar oxigênio sob máscara no caso da cefaleia em salvas, pois, comprovadamente, este melhora os sintomas deste tipo de cefaleia.
Profilaxia
É utilizada em pacientes que possuem crises frequentes ou que sejam bastante incapacitantes. Podem ser utilizados betabloqueadores não seletivos, antidepressivos, bloqueadores do canal de cálcio, anticonvulsivantes e anti-serotoninérgicos.
Mais recentemente fora aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) a comercialização da Ingality® (galcanezumab-gnlm). Esta é uma injeção que pode ser utilizada para o tratamento da cefaleia em salvas episódica. A ANVISA, igualmente no último ano, aprovou a comercialização do Erenumabe, um bloqueador do CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina). Atualmente existem 4 anticorpos monoclonais utilizados no seu tratamento, o erenumab, galcanezumab, fremanezumab e eptinezumab, aplicados por via IM ou IV.
Como tratamento não medicamentoso, podem ser tomadas medidas gerais, com uma boa relação médico-paciente, com a finalidade de melhorar a adoção à terapêutica escolhida, tratamento das doenças concomitantes, atividade física regular e orientações quanto à higiene do sono. A realização de um diário de crises, com anotações de horários, frequência, características da dor (como local e intensidade), podem auxiliar a verificar nos retornos a eficácia das medicações prescritas. E não se deve deixar de lado a realização de uma otimização terapêutica, com adequação das medicações à condição do paciente. Essas medidas podem auxiliar sobremaneira o paciente a ser tratado de forma integral de sua patologia.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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