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Cervicite: Assintomática e Perigosa? | Colunistas

Cervicite: Assintomática e Perigosa? | Colunistas

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Imagem de perfil de Luis Guilherme Andrade

O colo do útero é revestido por 2 epitélios: escamoso e colunar, respectivamente, na ectocérvice e endocérvice. Em mulheres na menacme é frequente a ectopia, que é um processo fisiológico caracterizado pela presença de epitélio glandular na ectocérvice, expondo o frágil epitélio colunar ao meio vaginal, o que favorece o acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos e, assim, aumentando risco de IST e transmissão de infecções genitais. 

Ectopia cervical normal e com teste de Schiller.
Ectopia cervical normal e com teste de Schiller. 

A endocervicite (comumente chamada de cervicite) é inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino), geralmente de causa infecciosa, sendo causada principalmente por gonococo e clamídia, embora outros patógenos menos frequentes são bactérias aeróbias e anaeróbias, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, HSV, CMV e adenovírus. 

A maioria das cervicites é assintomática, isso dificulta o diagnóstico e favorece complicações, como endometrite, DIP, desfechos adversos para gestantes e RN, maior risco de HIV e câncer cervical. 

Etiologia

Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) são os principais patógenos. Outros incluem Mycoplasma hominis, U. urealyticum, bactérias anaeróbias e Gram-negativas. 

  • CT

Bactéria Gram-negativa, intracelular obrigatória. É IST mais frequente no mundo, sendo mais frequente em mulheres (2 a 30%), com alto grau de morbidade e potencial de complicações (RPM, endometrite puerperal, DIP aguda, esterilidade conjugal e dor pélvica crônica). Quase sempre é assintomática (70%). As manifestações clínicas são discretas e frequentemente passam despercebidas. As formas sintomáticas apresentam-se com colo edemaciado, hiperemiado, com corrimento mucoso ou purulento, friável (sangra fácil à manipulação), acentuação do ectópio, dispareunia e dor à mobilização do colo uterino ao exame ginecológico. 

  • NG

Diplococo Gram-negativo, que atinge 1 a 2% da população feminina, causa complicações semelhantes à CT. Gera um processo inflamatório importante e, por isso, a cervicite por NG quase sempre causa processo exuberante e sintomático, sendo os principais sinais exsudato purulento ou mucopurulento endocervical visível no canal endocervical e colo friável. Outras queixas incluem corrimento e/ou sangramento vaginal irregular intermenstrual e pós-coito, fluxo vaginal anormal e disúria, Bartholinite e DIP.  

Exame especular demonstrando cervicite mucopurulenta por gonorreia.
Exame especular demonstrando cervicite mucopurulenta por gonorreia. 
  • Mycoplasma e Ureaplasma

Os micoplasmas e ureaplasmas são bactérias cuja maioria das espécies são comensais. Entretanto, o U. urealyticum e o M. hominis são patogênicos e oportunistas. Causam infecções urogenitais em adultos e infecções respiratórias ou sistêmicas em neonatos. 

Os micoplasmas podem ser encontrados em 8 a 41% das mulheres assintomáticas sexualmente ativas. Estão relacionados a atividade sexual e hormônios sexuais. 

Manifestações: dispareunia, disúria, polaciúria, ITU e genital, corrimento vaginal incaracterístico, descarga uretral de material com características purulentas e graus variados de cervicite.

  • Herpes Simples Vírus

Os HSV-1 e HSV-2 podem causar lesões em qualquer parte do corpo, havendo predomínio do HSV-2 em lesões genitais e do tipo 1 nas periorais. Têm sido associados a cervicites. Costumam ser assintomáticos ou oligossintomáticos. Após a primoinfecção genital por HSV-2 e HSV-1, respectivamente, 90 e 60% dos pacientes desenvolvem novos episódios após 1 ano, por reativação do vírus. Fatores relacionados à reativação são febre, exposição à radiação UV, traumas, menstruação, estresse físico ou emocional, ATB prolongado e imunodeficiência.

A recorrência é menos intensa que primoinfecção, sendo as manifestações prurido, mialgias e sensibilidade. 

Cervicite herpética associada a lesões vulvares
Cervicite herpética associada a lesões vulvares.
  • Trichomonas vaginalis

Causa a IST não viral mais frequente no sexo feminino, acometendo 170 milhões de mulheres no mundo. É associado à cervicite e maior risco de transmissão de HIV. 

Diagnóstico

As cervicites são assintomáticas em 70 a 80% dos casos. Os sintomas, quando presentes, são corrimento vaginal, metrorragia, dispareunia e disúria. Ao EF, podem estar presentes dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo e colo friável. 

Exames Complementares

  • Técnicas de Biologia Molecular: PCR e captura híbrida são mais sensíveis que cultura para o diagnóstico de cervicite. 
  • Cultura: a cultura em meios não específicos é ruim, porque a coleta e transporte podem ser inadequados e pode haver supercrescimento de culturas celulares de comensais, além de que demora para o resultado. Por isso, raramente é usada em ginecologia. 
  • Bacterioscopia de Secreção Endocervical: swab endocervical em esfregaço corado pelo Gram. Procura-se diplococos Gram-negativos no citoplasma de PMN. O problema desse método é que precisa de microscópio. 
  • Métodos Imunoenzimáticos: o ELISA permite pesquisa de CT, embora sensibilidade seja menor que na cultura e biologia molecular. 
  • Detecção de Anticorpos: tem valor diagnóstico em infecções complicadas, como LGV, tracoma, endometrite, salpingite, síndrome de Reiter e pneumonia. 

Tratamento

Tratamento das Infecções por CT

Recomendações do MS (2016)

  • Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, em dose única. (ou seja, 1 g). 
  • Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, durante 7 dias (exceto gestantes). 
  • Amoxicilina 500 mg, VO, 3x/dia, durante 7 dias. 

Para gestantes

  • Azitromicina 1 g VO em dose única. 
  • Eritromicina 500 mg VO 6/6h durante 7 dias ou 12/12h durante 14 dias.
  • Amoxicilina 500 mg VO 8/8h durante 7 dias. 

Observações

  • Tetraciclinas e doxiciclina são CI na gestação. 
  • Em gestantes, deve-se colher o teste de controle após 3 semanas do fim do tratamento. 
  • Amoxicilina não é efetiva na infecção crônica. 

Tratamento das Infecções por NG

Considerando-se a possibilidade de associação entre N. gonorrhoeae e C. trachomatis e dificuldade prática do diagnóstico, recomenda-se o tratamento de ambas com os seguintes esquemas:

  • Ciprofloxacino 500 mg VO em dose única associado com azitromicina 500 mg 2 comprimidos VO em dose única. 
  • Ceftriaxona 500 mg IM em dose única associado com azitromicina 500 mg 2 comprimidos VO em dose única. 
  • Ciprofloxacino é CI em gestantes, < 18 anos e estado de SP (devido às cepas de gonococos resistentes) sendo, nesses casos, a ceftriaxona o medicamento de escolha. 

Para Gestantes

  • Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h durante 10 dias. 
  • Ampicilina 3,5 g VO em dose única, precedido de probenecida 1 g em dose única. 
  • Amoxicilina 3 g VO em dose única precedido de probenecida 1 g em dose única. 

Recomendações

  • Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. 
  • Pacientes com sintomas persistentes devem ser testados para suscetibilidade antimicrobiana ao gonococo. 
  • Pacientes de risco e viventes em áreas de alta prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina.
  • Na gravidez, tria-se de rotina para NG e CT. 
  • Homens que fazem sexo homossexual devem ser rastreados anualmente para gonorreia na uretra, reto e faringe. 

Conclusão

A cervicite, apesar de algumas vezes apresentar-se com manifestações clínicas, costuma ser assintomática, por isso é prudente e recomendado rastrear clamídia em mulheres sexualmente ativas jovens. O tratamento, felizmente, é simples: 2 comprimidos de azitromicina, em geral. E, dessa forma, evita-se complicações que podem acarretar morbimortalidade nas mulheres. Contudo, vale ressaltar que ainda mais simples que o tratamento é a prevenção: relações sexuais com uso de preservativos. 

Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade

Instagram: @luis.gandrade

Referências

Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019.