Se você trabalha em um centro cirúrgico que tenha uma equipe de cirurgia vascular, já deve ter escutado no corredor: “Vai ter que incisar tórax e abdome!”. Pode inclusive já ter visto um colega anestesiologista proceder à drenagem liquórica de um paciente com aneurisma da aorta. Mas o que isso tem a ver com a classificação de Crawford e por que isso interfere na conduta cirúrgica?

Estamos falando dos aneurismas da aorta toracoabdominal, entidade potencialmente fatal e de complexo reparo, uma vez que se faz presente em duas regiões distintas – tórax e abdome – e sua extensão envolve diversos de seus ramos nobres.

Entendendo as divisões da aorta

A princípio, dividimos a aorta em duas porções: torácica e abdominal.

A aorta torácica compreende o segmento desde sua origem até a transição para o abdome, marcada pelo diafragma. Possui 3 partes:

• Aorta ascendente, da sua saída do ventrículo esquerdo até aproximadamente nível de T4;
  • Arco aórtico, posterior ao manúbrio esternal, onde encontram-se as origens dos troncos supra-aórticos;
  • Aorta descendente, após o ângulo esternal, da borda inferior esquerda de T4 até o nível de T12, em que atravessa o hiato diafragmático em direção ao abdome.

A aorta abdominal é descrita inferiormente ao diafragma, segue caudalmente até o nível de L3-L4, em que se divide nas artérias ilíacas comuns.

É de suma importância destacarmos alguns ramos da aorta, que terão impacto nas doenças e cirurgia da aorta:

• Aorta ascendente: coronárias;
  • Arco aórtico: tronco braquiocefálico, carótida comum esquerda e subclávia esquerda;
  • Aorta descendente: artérias intercostais posteriores, artérias subcostais, ramos bronquiais, pericárdios e esofágicos. Destaca-se aqui a artéria radicular magna (Adamkiewicz), importante fonte para a irrigação da medula espinal; sua origem comumente se dá em intercostais entre T9 e T12;
  • Aorta abdominal: tronco celíaco, mesentérica superior e inferior, renais, ilíacas comuns.

Aneurismas da aorta toracoabdominal

Aneurismas podem ser definidos como dilatações superiores a 50% do diâmetro do vaso com relação a um segmento adjacente saudável. Podem acometer qualquer segmento da aorta. A história natural da doença invariavelmente envolve crescimento do aneurisma, com desfechos frequentemente fatais, sobretudo quando seu diâmetro ultrapassa 6 centímetros. A gravidade da entidade justifica o tratamento cirúrgico, mesmo que agressivo.

Quando aneurismas extensos progridem da aorta torácica para a abdominal, consideramos ambas como uma entidade única, denominada aneurisma da aorta toracoabdominal (ATA). O conceito se estende para aneurismas abdominais suprarrenais.         

Classificação de Crawford

Crawford, um dos grandes nomes da cirurgia da aorta toracoabdominal, desenvolveu, em 1986, um sistema de classificação dos ATA que permitiu a uniformização das descrições no meio médico-científico. Ele leva em consideração critérios anatômicos, uma vez que a topografia do aneurisma dita o acesso e técnica cirúrgica; a oclusão ou ligadura de ramos vitais acometidos pode gerar consequências catastróficas ao paciente.

A uniformização das descrições dos ATA na literatura foi importante para homogeneização de populações de estudo e comparação de resultados entre as diferentes técnicas cirúrgicas (seja técnica convencional ou endovascular).

Modificada por Safi-Miller, a classificação de Crawford divide os ATA em cinco tipos, com base na extensão aneurismática:

• Tipo I: após a artéria subclávia esquerda até as artérias renais;
• Tipo II: toda a extensão, após a artéria subclávia esquerda até a bifurcação aortoilíaca;
• Tipo III: do sexto espaço intercostal até a bifurcação aortoilíaca;
• Tipo IV: do hiato diafragmático até a bifurcação aortoilíaca;
• Tipo V: do nível do sexto espaço intercostal até as artérias renais.

Implicações cirúrgicas

Decerto a classificação de Crawford também uniformiza (ou ao menos aproxima) o tratamento cirúrgico a depender da topografia do aneurisma. Isso inclui acesso cirúrgico, tipo de incisão, extensão de coberturas de endopróteses, entre outras minúcias, que variam de acordo com o tipo de ATA. Para o tratamento aberto, por exemplo, os tipos sem comprometimento infra-renal  (I e V) podem demandar incisões menores e menos mórbidas.

No caso do tratamento endovascular, é sabido que os tipos I e II necessitam cobertura total da aorta descendente, bem como da porção abdominal que funciona como zona de ancoragem de endopróteses ramificadas. Os tipos III e IV, por sua vez, necessitam de cobertura apenas parcial.

Além disso, também há diferenças palpáveis na incidência de complicações. Dentre as mais temidas, há a isquemia medular devido à oclusão de intercostais que irrigam a medula espinal (sobretudo a artéria de Adamkiewicz), conforme discutido anteriormente. Considera-se que, quanto maior o número de intercostais ocluídas ou ligadas, maior o risco de comprometimento medular pós-operatório. Isso explica incidência significativamente maior de paraplegia/paraparesia nos tipos I e II, quando comparadas aos demais, devido à extensão aneurismática nesses casos.

Em cirurgias consideradas de alto risco para isquemia medular (destacando Crawford II), pode-se lançar mão de neuromonitorização com potencial evocado e medidas protetoras. Dentre elas, destaca-se a drenagem liquórica seletiva ou mesmo profilática, visto que a redução da pressão liquórica determina aumento da pressão de perfusão da medula espinal por diminuição da resistência ao fluxo arterial.

Ao término dessa leitura, você terá aprendido sobre a classificação de Crawford para ATAs. É fundamental o entendimento anatômico por trás da classificação, pois permite definir detalhes importantes, tanto do planejamento quanto da execução cirúrgica e anestésica no tratamento da doença.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

• Chaikof, E.L. Atlas of vascular surgery and endovascular therapy [electronic resource]: anatomy and technique. 1^a Ed. Elsevier: 2014.
• Brito, C.J. Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular, Angiologia, 4a Edição. Revinter: 2020.