A classificação de Fisher, também chamada de escala de Fisher, foi criada a partir de um estudo realizado por Fisher, Kistler e Davis (1980), como uma ferramenta de apoio para o cuidado do paciente com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática [1].
O que é hemorragia subaracnóidea aneurismática?
Este é um evento grave causado por ruptura de aneurismas cerebrais e consequente sangramento abrupto, geralmente deixando o sangue limitado ao espaço subaracnóideo. Este local se localiza entre as membranas pia-máter e aracnoide, e nele está contida a maior parte do líquido cefalorraquidiano (LCR), também chamado de líquor, além de estruturas de união das meninges. A ruptura de aneurismas cerebrais é a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea não-traumática, correspondendo a cerca de 75 a 80% dos casos [2].
Qual o perigo do sangue no espaço subaracnóideo?
A ação dos produtos de degradação das plaquetas e eritrócitos nesse espaço, associada à atuação de reagentes de fase aguda – como IL-1, IL-6 e TNF – causa uma reação inflamatória que pode desencadear a contração da musculatura lisa da túnica média e a aderência de coágulos.
Assim, uma das complicações mais frequentes da ruptura do aneurisma é o vasoespasmo, evento caracterizado pela diminuição do calibre das grandes artérias cerebrais3. Também é comum o desencadeamento de convulsões, ressangramento, edema e hidrocefalia, que também causam mudança abrupta no meio intracraniano [2].
Além de chamar atenção pela sua ocorrência, a presença de vasoespasmo clinicamente significativo implica em pior prognóstico, sendo responsável por 50% das mortes em pacientes que sobrevivem ao tratamento inicial [4].
Com o aumento da intensidade do vasoespasmo, uma cascata de eventos, envolvendo falhas nos mecanismos compensatórios de fluxo colateral e de autorregulação e aumento da extração de oxigênio, podem resultar em hipoperfusão das áreas cerebrais relacionadas aos vasos em questão, levando ao quadro de isquemia cerebral tardia [5].
Devido a essa fisiopatologia, é importante estar atento porque, além do potencial risco de vida, o paciente também está sujeito a sequelas neurológicas graves, a exemplo do déficit motor, que está duas vezes mais presente em pacientes com vasoespasmo do que naqueles que não apresentaram essa complicação [2]. Mediante esse contexto, uma das maiores recomendações para o cuidado do paciente com HSA é a prevenção das complicações clínicas previsíveis[6].
E qual é o papel da escala de Fisher nisso?
Nos pacientes com essa condição, a tomografia computadorizada (TC) de crânio possui, além do valor diagnóstico, uma importância na avaliação do prognóstico. A escala de Fisher prevê o risco de vasoespasmo em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática com base na distribuição radiográfica da hemorragia.
Para isso, utilizando informações sobre o volume e a localização do sangramento observado na TC de crânio inicial, a escala classifica os pacientes com HSA aneurismática em quatro grupos [7].
O vasoespasmo é uma reação inflamatória que ocorre na hemorragia subaracnóidea recente, geralmente apresentando-se dentro de 3 a 14 dias após o evento hemorrágico, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro do período denominado “janela do vasoespasmo de alto risco”.
Essa janela compreende os 21 dias após a hemorragia inicial. Nesse contexto, a escala de Fisher pode permitir a avaliação da potencial gravidade e o tratamento preventivo oportuno para o vasoespasmo [8].
Mas atenção: ela também tem limitações!
Essa é uma escala que possui limitações muito bem documentadas na literatura, tais como9:
⦁ Essa ferramenta não deve ser usada para determinar uma probabilidade exata de vasoespasmo: diversos estudos já relataram taxas variáveis de risco de vasoespasmo correspondentes a cada grupo classificado pela escala de Fisher.
⦁ Classificações mais altas na escala não se relacionam necessariamente com o aumento da probabilidade de vasoespasmo: estudos apontam que o grau 4 está associado a uma menor taxa de vasoespasmo do que o grau 3 e que há pouca ou nenhuma diferença entre os graus 1 e 2.
⦁ O seu uso é exclusivo para hemorragia subaracnóidea provocada por aneurismas cerebrais: a escala não se aplica à hemorragia subaracnóidea devido a trauma, malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses venosas corticais ou sinusais, aneurismas micóticos ou embolia séptica com transformação hemorrágica.
Vale destacar que, apesar de suas limitações, essa classificação permanece sendo amplamente usada, útil e bem reconhecida para cuidados intensivos e de pacientes neurocríticos.
A avaliação do prognóstico
Outras escalas foram propostas, incorporando novos parâmetros e objetivando predizer mortalidade, morbidade e vasoespasmo dos pacientes com HSA aneurismática. Algumas delas são:
⦁ Escala de Fisher modificada: classificação radiológica, com base em achados na TC de crânio, que ajuda a prever o risco de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia na hemorragia subaracnóidea aneurismática. Essa classificação melhora a escala original, incorporando como parâmetro a ser analisado a presença de hemorragia intraventricular [7].
⦁ Classificação de Hunt-Hess: é uma escala com base em achados clínicos, usada na admissão do paciente para classificar a gravidade da hemorragia subaracnóidea aneurismática. A partir dela, é possível determinar o risco de mortalidade cirúrgica. As pontuações mais altas, que refletem a gravidade progressivamente maior da hemorragia e consequente disfunção neurológica, estão associadas a uma mortalidade geral mais alta [7].
Palavras-chave
Escala de Fisher; Hemorragia subaracnóidea; vasoespasmo; aneurisma; neurocirurgia.
Autora: Giovanna Harzer
Instagram: @giharzer
