A Classificação de Salter-Harris, foi introduzida em 1963 por Robert Bruce Salter e W. Robert Harris, ambos canadenses e cirurgiões ortopédicos. Em seu trabalho “Injuries Involving the Epiphyseal Plate”, publicado pelo The Journal of Bone & Joint Surgery, Salter e Harris discutem as lesões da placa epifisária dos pontos de vista clínico e experimental, considerando as complicações e distúrbios associados a este tipo de lesão e exaltando a importância, para o cirurgião, de um bom prognóstico. [1],[2]

O disco epifisário é um disco de cartilagem hialina, localizado entre a epífise e diáfise, responsável pelo crescimento longitudinal do osso após a histogênese. São visualizadas no disco epifisário cinco zonas distintas, as quatro primeiras fornadas por cartilagem, e a última, onde ocorre a formação de tecido ósseo.: [3],[4]

Zona de cartilagem/zona de repouso– onde existe cartilagem hialina sem qualquer alteração morfológica.

Zona de cartilagem seriada – local onde os condrócitos rapidamente se dividem e formam fileiras paralelas de células achatadas e empilhadas no eixo longitudinal do osso.

Zona de cartilagem hipertrófica – as cavidades dos condrócitos aumentam de tamanho, e os condrócitos entram em apoptose.

Zona de cartilagem calcificada – zona onde ocorre a mineralização da matriz cartilaginosa e onde termina a apoptose dos condrócitos.

Zona de ossificação – zona em que é formado o tecido ósseo. Capilares sanguíneos e células osteoprogenitoras, originadas do periósteo, invadem as cavidades deixadas pelos condrócitos mortos. As células osteoprogenitoras se diferenciam em osteoblastos, que formam uma camada contínua sobre os restos da matriz cartilaginosa, onde os osteoblastos depositam a matriz óssea.

Os discos epifisários são determinantes no crescimento infantil e manteém sua atividade até por volta dos 20 anos de idade, quando desaparecem por ossificação.

Antes do fechamento e ossificação, esta região é uma das partes mais frágeis do osso, e, por esse motivo, mais suscetíveis ao rompimento e lesões que podem se estender para a metáfise e/ou epífise, quando da aplicação de força. [4]

As fraturas fisárias são mais comuns através da camada de calcificação da zona hipertrófica, devido a à menor resistência existente nas células com volume aumentado. Porém, dependendo do tipo de força aplicada à cartilagem de crescimento, as outras camadas também podem ser afetadas. Forças de compressão e cisalhamento costumam provocar lesões na camada de calcificação da zona hipertrófica, e forças de tensão, ou tração, favorecem lesões na zona de proliferação. E, lesões que atingem a zona de cartilagem em repouso, que fica adjacente à epífise, podem ter como resultado a parada de crescimento na fise. [5]

A Classificação de Salter e Harris leva em conta o prognóstico e a localização, e divide estas lesões em cinco tipos diferentes, mais o tipo VI, que foi incluso posteriormente por Rang:. [1] [5], [6]

Lesão do Tipo I:

A lesão do tipo I afeta apenas a região fisária, como resultado de forças de avulsão. Não há envolvimento da metáfise ou do núcleo de ossificação epifisário, é mais frequente em crianças menores de 5 anos. Radiologicamente, manifestam-se como deslocamento da epífise em relação à metáfise, aumento do volume dos tecidos moles vizinhos e ausência de fratura demonstrável na respectiva metáfise ou epífise. Está associada a bom prognóstico, independentemente do local afetado. [2]

Lesão do Tipo II

As lesões do tipo II são as mais comuns. Nesse caso, a fratura também ocorre pela fise, mas se estende até a metáfise, geralmente com fragmento metafisário de tamanho variável (fragmento de Thurston Holland). Pelo menos 50% dessas fraturas envolvem o rádio distal e a redução é geralmente direta, e pode resultar em encurtamento mínimo na maioria dos casos, exceto no joelho e tornozelo. [2]

Lesão Tipo III

A fratura do tipo III é um dos tipos mais grave. Apresenta uma característica vertical que se estende horizontalmente na placa de crescimento, com envolvimento da epífise, e atinge a superfície articular. Não há acometimento da metáfise. É uma lesão rara e com frequente necessidade de redução cirúrgica para o restabelecimento anatômico da superfície articular e da própria fise. [2], [5]

Lesão Tipo IV

Fratura que compromete a metáfise, atravessando a fise e a epífise, até a articulação. É secundária a uma força de compressão que atravessa toda a zona de crescimento. Os locais mais comuns são o côndilo lateral do úmero e a tíbia distal. Essa lesão geralmente requer redução aberta para reduzir os fragmentos a uma posição anatômica. Como sequela, pode ocorrer encurtamento ou angulação do membro, ocorrendo com mais frequência no joelho ou tornozelo. [2], [5]

Lesão Tipo V:

A fratura do tipo V é uma lesão rara e secundária a uma forte força compressiva na fise ou placa de crescimento, que danifica o suprimento vascular e as células germinativas nessa área. Ocorre com mais frequência no joelho, onde pode envolver tanto a tíbia proximal quanto o fêmur distal. Radiologicamente, o diagnóstico pode ser difícil e os achados consistem, principalmente, em diminuição da amplitude da fise. Em check-ups tardios, um encurtamento do osso ou angulação pode se tornar evidente devido à parada do crescimento da fise na área afetada. [2]

Lesão Tipo VI:

Trata-se de uma lesão periférica na fise, chamada de lesão pericondral, com formação de ponte óssea e consequente deformidade angular. [5]

Segundo Herbert (2017), “as lesões fisárias dos tipos I e II de Salter-Harris apresentam, de modo geral, bom resultado com a redução incruenta e a imobilização gessada. São lesões estáveis, e a manutenção da redução no gesso não é difícil, desde que este ele seja bem confeccionado. Às vezes, pode ocorrer interposição do periósteo ou de partes moles, impedindo a redução. Nesses casos, pode ser necessária a intervenção cirúrgica para obter-se redução adequada”. [5]

Em contra partida, lesões dos tipos III e IV, que apresentam uma descontinuidade da fise e da epífise, com comprometimento da superfície articular (fratura intra-articular), tendem a ser mais sérias, podendo levar a osteoartrose no futuro e comprometimento no crescimento, devido a deformidades e/ou encurtamentos. [5]

Por fim, as lesões dos tipos V e VI acarretam a formação de barra óssea e consequente deformação angular, podendo levar a parada parcial ou total do crescimento. Procedimentos cirúrgicos são necessários para correção de eventuais deformidades. [5], [7]

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências Bibliográficas:

1. SALTER, Robert B.; HARRIS, W. Robert. Injuries Involving the Epiphyseal Plate. The Jornal of bone and joint surgery. Toronto, Ontario – Canadá. 1963
2. Carlos Wong A; Cristián García B. Caso clínico-radiológico para diagnóstico. Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001. Disponível em: <https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000500010> Acesso em: 16 jan. 2021.
3. Histologia Interativa. Tecido ósseo. Universidade Federal de Alfenas. 2021. Disponível em: <https://www.unifal-mg.edu.br/histologiainterativa/tecido-osseo/> Acesso em: 16 jan. 2021.
4. JUNQUEIRA, Luiz Carlos Uchoa; CARNEIRO, José. Histologia Básica Texto e Atlas. 13ª edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro – RJ, 2017.
5. HEBERT, Sizínio K. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. Editora Artmed, 5ª edição, Porto Alegre – RS, 2017.
6. RANG, M. Injuries of the epiphyses, the growth plate, and the periochondral ring. In: Children’s Fractures, 2nd edition. J B Lippincott, Philadelphia, 1983.
7. CAMPAGNE, Danielle. Fraturas fisárias infantis (placa de crescimento). Manual MSD. 2019. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/fraturas/fraturas-fis%C3%A1rias-infantis-placa-de-crescimento> Acesso em: 14 Jan. 2021.