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Colagenoses: Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio (SAF)

Colagenoses: Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio (SAF)

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Aposto que o último resumo sobre colagenoses te deixou com um gostinho de quero mais, não é mesmo? E como a Sanar não desaponta nunca, preparamos mais um tema dentro desse assunto que é tão relevante e frequente na prática médica. Hoje vamos falar da Síndrome do Anticorpo Antifosfolipíde (SAF). Ficou curioso? Então, já separa o café que vem muita informação boa por ai.

Definição e Epidemiologia

A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipíde, também conhecida como Síndrome de Hughes (em  homenagem ao seu descritor,  em 1983), é uma doença autoimune que tem como característica principal: EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS ARTERIAIS E VENOSOS, levando a abortamentos espontâneos de repetição, em gestantes. Outra característica da doença, é a presença de marcadores sorológicos como:

-Anticorpos Anticardiolipina;

-Anticoagulante Lúpico;

-Anti-Beta2 glicoproteína 1

Lembrando que a presença isolada destes, não fecha diagnóstico! Devemos sempre nos atentar a clínica do paciente. Podendo haver, ainda, a presença de outras manifestações como trombocitopenia e livedo reticular.

Classificação

Quando a SAF ocorre em associação a outra doença (reumatológica ou não), recebe a classificação de SAF SECUNDÁRIA. Já na presença isolada da SAF, classificamos como SAF PRIMÁRIA.

A SAF secundária tem forte associação com Lúpus e é mais frequente no sexo feminino. Há ainda a chamada SAF catastrófica que corre em um pequeno percentual de pacientes, quando a doença se apresenta de forma aguda e com múltiplas tromboses arteriais e venosas e em vasos de pequeno e grande calibre em diversos órgãos (pelo menos três órgãos, para definir a síndrome). Os eventos trombóticos podem ocorrer simultaneamente ou com intervalos de dias. Nesses pacientes a mortalidade é alta e gira ao redor de 50%, mesmo com o tratamento.

Patogênese

O grande dilema para entendermos a patogênese da SAF se encontra em sabermos como e o que gera a coagulação do sangue, nos quadros de trombose. Para entendermos, precisamos pensar a nível celular e revisarmos um pouco de biomorfologia. 

A membrana plasmática de todas as células é composta por uma bicamada de fosfolipídios. A Fosfatidilserina (FS) é um fosfolipídio geralmente presente apenas na camada interna, voltada para o citoplasma celular. Entretanto, plaquetas e células endoteliais, quando entram em apoptose, expressam a FS na camada externa de suas membranas, e as células trofoblásticas – constituintes da placenta – expressam a FS na camada externa de maneira constitutiva (isto é, permanente)… Quando a FS se apresenta voltada para o lado externo da célula, uma glicoproteína plasmática, a beta-2-glicoproteína-1, se liga a ela imediatamente. Na presença de algum dos anticorpos antifosfolipídios (aPL), ocorre fixação do aPL ao complexo FS/beta- -2-GP-1. Este processo é acompanhado de ativação do complemento, que por sua vez promove ativação de células endoteliais e plaquetas, além de induzir a liberação de fator tecidual. Logo, a ligação antígeno-anticorpo e posterior ativação do complemento promove um estado pró-trombótico que pode resultar no desequilíbrio da cascata de coagulação.

Quadro clínico

A manifestação mais comum da SAF é a TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. Entretanto, os portadores de SAF podem apresentar:

  1. Trombose Venosa Profunda;
  2. Trombocitopenia;
  3. Livedo Reticular;
  4. AVE isquêmico;
  5. Tromboflebite superficial;
  6. Tromboembolismo Pulmonar;
  7. Abortamento espontâneo;
  8. Ataque isquêmico Transitório
Figura. 1: Representação das Principais Manifestações Clínicas da SAF
Fonte: https://www.scielo.br/j/abd/a/NKdBJsb9JVTnLVDJTYJDv8f/?lang=pt#

A endocardite de Libman-Sacks pode se manifestar com embolia cerebral ou sistêmica ou com lesão valvar (insuficiência mitral e/ou aórtica). O abortamento espontâneo recorrente é uma das manifestações mais importantes e se deve à oclusão de vasos uteroplacentários. O sofrimento fetal (com retardo no crescimento intrauterino), as perdas fetais, os partos prematuros, a pré-eclâmpsia e a síndrome HELLP podem ser observados.

A morte fetal inexplicada com mais de 10 semanas em feto morfologicamente normal é o critério obstétrico mais específico para SAF, enquanto o critério mais sensível é a história de abortamentos recorrentes.

A trombocitopenia é comum, mas geralmente é de grau leve a moderado, não determinando eventos hemorrágicos. O mecanismo é idêntico ao da PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática), ou seja, a presença de autoanticorpos na superfície das plaquetas induz sua fagocitose pelos macrófagos esplênicos.

Como manifestações cutâneas podemos nos deparar com o livedo reticular, que é sujeito a exacerbações em ambientes com baixas temperaturas, sendo encontrado principalmente nos membros inferiores. Este achado é decorrente do espasmo de algumas arteríolas ascendentes da derme (áreas de palidez) intercalado com vasodilatação de arteríolas adjacentes (áreas de eritema ou cianose), dando um aspecto mosqueado ou marmóreo à pele. 

A síndrome de Sneddon é definida pela tríade AVE isquêmico + livedo reticular + anticorpos antifosfolipídios positivos, geralmente observada em pacientes jovens, fora da faixa etária típica

de AVE isquêmico.

Critérios Diagnósticos

Quando devemos suspeitar da presença de SAF? 

-Eventos trombóticos em pacientes jovens, na presença ou não de Lúpus Eritematoso Sistêmico;

-Episódios oclusivos arteriais e venosos;

-Perdas gestacionais sem motivo aparente

Lembrando que estes fatores nos chamam a atenção, mas para fecharmos o diagnóstico de SAF precisamos nos atentar aos CRITÉRIOS CLÍNICOS e aos CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS.

CRITÉRIOS CLÍNICOS:

TROMBOSE VASCULAR – um ou mais episódios de trombose arterial, venosa profunda ou de pequenos vasos em qualquer órgão out ecido confirmada por Doppler ou exame histopatológico. A histopatologia deve excluir vasculite.

MORBIDADE GESTACIONAL- uma ou mais mortes inexplicadas de feto morfologicamente normal com mais de 10 semanas de idade gestacional. Um ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal com 34 semanas ou menos em virtude de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária. Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas de idade gestacional com causas cromossomiais ou maternas excluídas. 

CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS:

  1. ANTICOAGULANTE LÚPICO presente no plasma detectado de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia;
  2. ANTICORPO ANTICARDIOLIÍNA IgG OU IgM em títulos moderados a altos (> 40 unidades). O teste deve ser ELISA padronizado.
  3. ANTICORPO ANTI-BETA2 GLICOPROTEÍNA 1 IgG OU IgM em altos títulos.

Vale ressaltar, que a  síndrome é definida na presença de PELO MENOS UM critérios clínico somado a PELO MENOS UM laboratorial.

Tratamento

O tratamento da SAF consiste em 3 pilares: medidas gerais, tratamento agudo e tratamento crônico. As medidas gerais estão relacionadas a mudança de estilo de vida (MEV) do paciente. Ações como interrupção do tabagismo e do uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal, além de controle de risco cardiovascular (diabetes, obesidade, dislipidemia e HAS) são essenciais para o controle da doença. 

No tratamento agudo, devemos nos atentar ao manejo do quadro de tromboembolismo agudo, que consistem em heparinização plena inicial com posterior introdução de cumarínicos,  sobrepondo as duas medicações até que se obtenham 2 INR’s dentro da faixa terapêutica. As heparinas de escolha são Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM).

No Tratamento crônico, devemos optar por anticoagulação por tempo indeterminado (a princípio por toda a vida). Este é o tratamento a ser instituído nos pacientes com história de evento tromboembólico. Em tal contexto, as drogas de escolha são os cumarínicos (ex.: warfarin), cujo efeito anticoagulante deve ser monitorado pela dosagem do INR.

Não há indicação de profilaxia primária para TODOS os pacientes assintomáticos (sem história de trombose) apenas pela presença de anticorpos antifosfolipídios no sangue – Exceção à regra, no caso específico dos portadores de LES, mesmo que não haja história prévia de trombose, se o paciente for positivo para algum anticorpo antifosfolipídio, o uso crônico de AAS em baixas doses (ex.: AAS 100 mg/dia) estará indicado, pois reduz a ocorrência do primeiro evento tromboembólico (profilaxia primária)!!! Estes indivíduos também se beneficiam do uso de antimalárico (de preferência a hidroxicloroquina), pois tal classe é “cardioprotetora” nos portadores de LES que têm anticorpos antifosfolipídios sem história de trombose.

Figura. 2:  Quadro resumo com as principais recomendações terapêuticas para SAF
Fonte: Revista Brasileira de Reumatologia

Vamos praticar?

  1. (CESPE/CEBRASPE) A síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF), caso não seja diagnosticada e tratada precocemente, apresenta elevado potencial de morbimortalidade. Com relação a essa doença, assinale a opção correta.
  2. A colagenose que mais se associa à síndrome do anticorpo antifosfolípide é a doença mista do tecido conjuntivo.
  1. Uma paciente que apresente síndrome do anticorpo antifosfolipídio e trombose venosa deve receber antioagulação plena contínua, excetuando-se o período de gestação, quando deverá ser tratada apenas com heparina profilática.
  1. Para se definir o diagnóstico da síndrome do anticorpo antifosfolipídio, é necessária a presença de trombose vascular ou morbidade gestacional típica da doença e a presença de um dos anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina IgM ou IgG — em títulos moderados ou altos— ou anticoagulante lúpico), pelo menos, em duas dosagens, com diferença mínima de 6 semanas entre as coletas.
  1. Uma paciente que relata histórico de dois abortos não-consecutivos (anteriores à décima semana de gestação) e apresenta exames complementares que detectam a presença do anticorpo anticoagulante lúpico tem o diagnóstico definido de síndrome do anticorpo antifosfolipídio, segundo os critérios preliminares do Colégio Americano de Reumatologia.
  1. Entre os critérios preliminares do Colégio Americano de Reumatologia, não se inclui o nascimento de feto prematuro por eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave antes da trigésima quarta semana de gestação.

GABARITO: C

E nosso resumo sobre a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo se encerra por aqui. Mas não fique triste, pois a nossa viagem pelo mundo das colagenoses ainda não acabou. Nosso próximo resumo será sobre Esclerodermia. Espero você para mais conteúdo de qualidade! 

Bons estudos!!

Autora: Bianca Teodoro – teodoro.bianca_

Referências: 

LOUZADA JR, Paulo et al. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina (Ribeirão Preto), v. 31, n. 2, p. 305-315, 2018.

LOPES, Michelle Remião Ugolini et al. Atualização da síndrome do anticorpo antifosfolípide. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 63, n. 11, p. 994-999, 2017.

Longo D, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20ª ed. McGraw-Hill, 2020.
Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25ª Ed. Saunders, 2018.

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