Cirurgia do aparelho digestivo

Colecistectomia Videolaparoscópica | Colunistas

Colecistectomia Videolaparoscópica | Colunistas

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Introdução

Feita pela primeira vez em 1987, a colecistectomia videolaparoscópica é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva com o intuito de remover a vesícula biliar e promover uma recuperação mais rápida e menos dolorosa para o paciente. Na técnica convencional, torna-se necessário realizar uma incisão no abdome para obter o acesso a estrutura que deve ser operada, já na videolaparoscópica são introduzidas até 4 cânulas na cavidade intraperitoneal do paciente por meio de pequenos orifícios usados para visualização e remoção da vesícula biliar com menor dano tecidual.

Anatomia

Anatomicamente, a vesícula biliar a vesícula biliar é um órgão em formato de pera, anexo e sem cápsula com 10 cm de comprimento, fixados nas porções IVB e V do fígado na sua porção inferior, e exibe quatro porções em sua estrutura: fundo, corpo, infundíbulo e pescoço. Entretanto, a vesícula biliar é um dos órgãos que mais apresentam variações anatômicas no corpo humano.

Em relação a vascularização o suprimento sanguíneo é feito pela artéria cística,

que se ramifica, sequencialmente, em artéria hepática direita e artéria hepática comum. Porém, não existe suprimento venoso formal que se relaciona à vesícula biliar.

Um marco importante na colecistectomia é o triângulo hepatobiliar ou triângulo calot, ele é demarcado pelo espaço entre o ducto cístico, o ducto hepático

comum  e  a  região  inferior  do  fígado. Assim, é  possível  identificar  com  mais

facilidade a artéria cística, além da veia porta que se localiza inferiormente ao ducto biliar comum.

Relembrando que devido as variações anatômicas os riscos de lesões nos

ductos e artérias são muito comuns, por esse fato, espera-se prudência por parte do cirurgião durante a cirurgia, para que danos e complicações sejam evitados.

http://www.obesogastro.com.br/vesicula-e-vias-biliares/, esquema anatomico das viaas biliares

Indicações e contraindicações

A colecistectomia deve ser realizada em pacientes que apresentam algum problema vesicular, como colecistite, colelitíase e coledocolitíase. O objetivo do procedimento é eliminar a origem de sintomas, e evitar recidivas do quadro clínico que levou o paciente a buscar atendimento, retirando a vesícula, extingue-se a variável de retorno da patologia à ser tratada.

A principal contraindicação da videolaparoscopia são distúrbios que impedem a anestesia geral e a instabilidade hemodinâmica, existem outras contra indicações relativas como insuficiência cardíaca congestiva, presença de grande distensão abdominal, peritonite difusa grave, distúrbios de coagulação não corrigidos, e paciente não colaborativo. Idosos apresentam maior risco por associação da anestesia e pneumoperitônio. 

Equipamento básico

Monitor para transmitir as imagens captadas pela ótica e câmera no interior da cavidade abdominal, câmera acoplada à ótica e ao cabo de luz, conecta-se a um processador que transmitirá a imagem ao monitor, fonte de luz que permita uma adequada visualização do campo cirúrgico, ótica que varia em diâmetro (5 ou 10 mm), comprimento da haste e angulação (30° e 45°), Insuflador de CO₂ utilizado para distender a cavidade abdominal durante a cirurgia, para realizar um pneumoperitônio, trocartes, instrumental operatório padrão (pinças de apreensão, dissectores, hemostáticas, tesouras, porta-agulhas, afastadores, aspirador, entre outros), e um bisturi elétrico.                           

Pré operatório

O pré-operatório de colecistectomia consiste em possibilitar que o cirurgião entenda se há uma patologia biliar e decidir se existe a necessidade ou não da intervenção cirúrgica.  Assim como, reconhecer e interpretar a saúde do paciente e suas limitações, permitindo planejar a cirurgia idealizando as possíveis complicações e riscos, antecipando o pós-operatório.

Os exames solicitados consistem em um ECG, hemograma completo,hemoglobina glicada, glicemia em jejum, creatinina, uréia, TP, TTPA, exame de urina (EAS) e um coagulograma.

Técnica operatória

A melhor conduta anestésica consiste em anestesia geral com intubação orotraqueal, não se deve utilizar ácido nitroso para efeito de segundo gás, pois, junto com o pneumoperitônio pode causar hipercarbia, a indução é feita de forma comum com as medicações de preferência de cada profissional com opióides, relaxantes musculares, hipnóticos e de acordo com o estado clínico do paciente. A capnografia é mandatória em casos de cirurgias com insuflação de CO₂ intra abdominal, após a intubação orotraqueal e a passagem de sonda gástrica, o paciente segue liberado para o início da cirurgia.

O primeiro passo da cirurgia é posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, realizar a assepsia e antissepsia da região a ser operada, colocação dos campos operatórios. A partir disso, realiza-se uma incisão transumbilical e confeccionar o pneumoperitônio por meio da técnica de Hasson, colocar os trocartes de trabalho 10-12mm na incisão umbilical, 10-12mm no epigástrico, 5mm no hipocôndrio direito e 5mm em flanco direito. Ao adentrar a cavidade, deve-se descrever aspecto da vesícula biliar (normal, necrótica, esclerótica, necrótica, perfurada), se há lesões suspeitas (caso haja colher material para análise), sinais de peritonite ou presença de coleções, aderências entre órgãos adjacentes e vesícula biliar. Então, realizar a lise de aderências entre a vesícula e as estruturas adjacentes, pode-se realizar opcionalmente a punção da vesícula biliar e continuar executando a dissecção do pedículo da vesícula biliar após a identificação do triângulo calot, isolar e clipar (dupla ou tripla) e posterior secção da artéria cística e ducto cístico, liberação da vesícula biliar no leito hepático, remover a vesícula (colecistectomia), realizar a lavagem da cavidade com solução fisiológica, revisão da hemostasia, a partir daí, colocar o dreno aspirativo se for necessário no caso (opcional) e começar a realização das síntese, da aponeurose com prolene 0-0 ou vicryl 0-0 em plano único ou dois planos, sutura cutâneo com nylon 3-0 ou monocryl 4-0, por fim, curativo das incisões.

 

https://ayub.med.br/o-que-e-videolaparoscopia/ ilustração de pneumoperitônio                                                                                                   

Pós-operatório

A colecistectomia videolaparoscopica reduziu as taxas de graves hemorragias e sem aumentar o tempo operatório. Além de possibilitar menor tempo de recuperação e retorno às práticas pessoais, menores taxas de dor pós-operatória, infecções e hérnias incisionais. Também garante cicatrizes mais estéticas em razão de menores incisões.

Autor(a) : Isabela Carvalho Braisleiro – @isabela.carvalhoz

Referências:

https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/39993

https://bvsms.saude.gov.br/pedra-na-vesicula-calculo-biliar/

http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/619.pdf

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.