O que avaliar num paciente com Choque Séptico? Qual a definição de Choque Séptico? Qual droga vasoativa usar? Como usar essas drogas? Você confere aqui!
Definição
Sepse refratária à reposição volêmica com necessidade de vasopressor para manter PAM >= 65 mmHg, com lactato arterial > 2mmol/L
O Sepsis-3 colocou como critério para definir choque séptico a necessidade da medida de lactato. Porém, aqui no Brasil, infelizmente, nem todos os pronto-socorros tem gasômetro disponível.
Logo, o Instituto Latino Americano de Sepse questionou a necessidade desse parâmetro para diagnosticar choque séptico e o coloca como a sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM ≤ 65 mmHg), de forma independente de alterações de lactato.
Tratamento
Reposição volêmica e fluidorresponsividade
A reposição volêmica deve ser feita utilizando 30ml/kg de cristaloide. Apesar dos estudos não mostrarem diferença em redução de mortalidade entre o soro fisiológico e ringer lactato, há um crescente aumento da preferência para o uso de Ringer Lactato. Isso se dá porque o soro fisiológico contém cloro iônico, o que contribuiria para uma acidose metabólica hiperclorêmica.
Muito se questiona também sobre uma reposição vigorosa de 30ml/kg. Por exemplo, para um paciente de 70 kg isso seria 2100 mL de cristaloide, um valor alto. Alguns pacientes não suportam esse valor e evoluem com congestão pulmonar. Logo, o ideal é se fazer uma avaliação da fluidorresponsividade com medidas de monitorização hemodinâmica estáticas e dinâmicas. A avaliação da ressuscitação volêmica pode ser feita utilizando os seguintes parâmetros:
- Mensuração de pressão venosa central
- Variação de pressão de pulso (deltaPP)
- Variação de distensibilidade de veia cava 4
- Elevação passiva de membros inferiores
- Mensuração de saturação venosa central
- Diurese
- Presença de livedo reticular (Mottling Score)
- Sinais indiretos como melhora do nível de consciência, temó de enchimento capilar…)
- Presença de congestão pulmonar, preferencialmente vista pelas linhas B no USG de Pulmão
Drogas vasoativas
Como já foi abordado, o vasopressor inicial é a noradrenalina. Seu valor inicial é de 0,1 mcg/kg/min. Após titular essa dose devemos avaliar se há necessidade de outro vasopressor, normalmente valores maiores que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina já nos fazem pensar em outro vasopressor. As próximas drogas de escolha são a vasopressina e a adrenalina.
A dobutamina é utilizada quando há sinais de disfunção miocárdica. Seja porque o paciente permanece hipoperfundido mesmo com PAM adequada ou seja porque o ecocardiograma a beira leito indicou baixa contratilidade.
A dopamina não tem tanto espaço no choque séptico e é reservada para pacientes selecionados (comprometimento f. sistólica, algumas bradicardias).
Você pode encontrar mais informações sobre as drogas vasoativas aqui!
Corticoterapia: devo fazer em todo paciente séptico?
ILAS
A utilização de coriticóides é recomendada para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores.
O corticoide utilizado é a hidrocortisona 200mg IV 1x ao dia
Frente aos resultados do recente estudo Adrenal, é também possível que os demais pacientes com choque tenham benefícios, em termos de redução de tempo de ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI. Assim, a utilização deve ser individualizada.
