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AVC Isquêmico: diagnóstico e conduta na emergência!

AVC Isquêmico: diagnóstico e conduta na emergência!

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Entenda o diagnóstico e a conduta do AVC isquêmico, quadro muito comum nos cenários de emergência no Brasil e no mundo. Bons estudos!

O AVC isquêmico (AVCi) é um dos principais eventos cardiovasculares encontrados na emergência. Por isso, seu manejo pode ser temeroso, uma vez que, além de um quadro grave, acomete um órgão extremamente sensível: o cérebro.

Pensando nisso, esse mini guia veio justamente para abordar de forma objetiva os sinais e sintomas, o diagnóstico e a conduta terapêutica dessa doença!

O que são as Síndromes Neurológicas Agudas?

As causas cerebrovasculares são a 2ª maior causa de morte no mundo e a primeira no Brasil. As síndromes neurológicas agudas incluem os acidentes:

  • Isquêmico Transitório (AIT);
  • Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico;
  • Vasculares Hemorrágicos, que se subdividem em hemorragias:
    • Subaracnoide (HSA);
    • Intraparenquimatosa (HIP).

AIT vs AVC isquêmico

Antes de tudo, é importante diferenciar um AIT de um AVC isquêmico. Esses dois quadros são muito confundidos não apenas pelos estudantes, mas também no ambiente da emergência.

O motivo é o AVC ser um quadro muito grave e de pior prognóstico, podendo distrair o médico já que a conduta muda. Pensando nisso, aqui abordaremos exclusivamente o AVCi.

O AIT é um evento transitório e, assim como no AVCi, ocorre devido uma isquemia cerebral. Apesar disso, não há infarto cerebral e, por esse motivo, não se tem consequências funcionais pelo quadro.

Por outro lado, no AVC isquêmico tem-se o infarto encefálico, de fato. Ele ocorre devido à oclusão de uma artéria ou arteríola que nutre um território do encéfalo. Considerando isso, o déficit neurológico no AVC isquêmico ocorre de maneira súbita, o que é uma diferença para o AVC hemorrágico.

Logo, a principal diferença dos dois é a presença ou não de infarto! No AIT, os sintomas agudos regridem em até 24h (sendo mais comum retornar na primeira hora). Porém, 15-30% dos AIT evoluem para AVCi, geralmente no mesmo dia. Então, sempre ficar alerta!

Clínica do AVC isquêmico: qual território vascular foi acometido?

Como comentamos, o AVCi é um déficit neurológico súbito. Logo, se foi observado alguma alteração neurológica aguda, deve-se pensar em AVC até que se prove o contrário.

Embora esse déficit seja súbito, é possível supor a topografia privada de oxigênio a depender dos sintomas que o paciente apresente. A partir disso, então, a artéria acometida pela oclusão. Dentre as mais comuns, temos:

  • Território carotídeo;
    • Artérias cerebrais:
      • Média (ACM);
      • Anterior (ACA);
      • Posterior (ACP).
  • Território vertebrobasilar.

AVC isquêmico

Artéria cerebral média (ACM) ocluída no AVC isquêmico

A ACM grandes porções do lobo frontal, parietal e temporal, além dos gânglios da base e o limbo anterior da cápsula interna.

Sendo assim, ao ser ocluída, os sinais e sintomas do paciente podem ser um déficit motor ou sensitivo contralateral, predominante em face e MMSS, afasia e hemianopsia.

Caso a oclusão ocorra nos ramos perfurantes, o quadro pode mimetizar os infartos lacunares, sintomas motores ou sensitivos isolados, afetando igualmente face, braço ou perna.

AVC isquêmico
Figura 2: Artérias cerebrais e sua irrigação.

Artéria cerebral anterior (ACA) ocluída no AVC isquêmico

Com relação à ACA, tem como função suprir a demanda das porções mediais dos lobos frontal, parietal e o corpo caloso.

Pensando nisso, sua oclusão acarreta em déficit motor e/ou sensitivo com predomínio de MMII. Além disso, pode ser observado distúrbios do comportamento

Artéria cerebral posterior (ACP) ocluída no AVC isquêmico

A ACP se bifurcam a partir da artéria basilar e suprem os lobos  temporal medial (incluindo o hipocampo) e occipital, tálamo e corpos mamilares e geniculados.

Com isso, os sintomas focais podem ser hemianopsia isolada e amaurose.

Território vertebrobasilar ocluído no AVC isquêmico

A artéria basilar, advinda da artéria vertebral, irriga principalmente a área de tronco encefálico e cerebelo. Logo, são acometidos nervos cranianos, funções do cerebelo e tronco encefálico e lobo occipital.

Portanto os sintomas comuns são: fraqueza bilateral dos membros, vertigem, perda auditiva, hemianopsia ou diplopia, rebaixamento do nível de consciência, ataxia e lesões referentes aos nervos cranianos.

Tempo é cérebro: manejo inicial do AVC isquêmico

Uma frase muito comum na faculdade de medicina e nas emergências é: tempo é cérebro! Ela lembra da urgência no retorno de sangue para o território cerebral acometido, visto que, quanto mais tempo de isquemia, pior o prognóstico do paciente.

Assim sendo, como médico(a), é fundamental impedir que a área de penumbra evolua para área de infarto! Portanto, é importante estar atento ao tempo de atendimento do paciente, a fim de otimizar seu tratamento! A recomendação é de que seja seguido da seguinte forma:

Atendimento Sistematizado: MOVE + ABCD + História clínica

Primeira coisa a ser feita em qualquer paciente com déficit neurológico súbito é o que deve ser feito para qualquer paciente da emergência: aplicar o mnêmonico MOVE. Ou seja:

  • Monitorizar: é importante colocar um monitor cardioscópico, medir a PAM de forma não invasiva (inicialmente), coletar FC e FR;
  • Oxigenoterapia: ofertar O2 para manter saturação > 94%;
  • Venóclise: pegar um aceso periférico, com Jelco 18;
  • Exames: realizar glicemia capilar, hemograma, TP, TTPa, B-hCG (se mulher em idade fértil), ECG. Além disso, o principal nesse momento: REALIZAR TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE! Lembrando que o tempo até a realização do exame deve ser de 25min, no máximo.

Enquanto isso, você deve realizar um exame físico direcionado no paciente, a partir do ABCD. Simultaneamente, o NIHSS (NIH Stroke Scale) do paciente deve ser calculado.

Esse escore avalia 11 itens do exame neurológico, no qual pode-se pontuar entre 0 e 42 pontos. Quanto maior o NIHSS maior a gravidade do AVCi e pior o prognóstico!

Além disso, deve-se colher uma história clínica sucinta do paciente, abordando:

  • Possíveis fatores de risco
  • Medicamento em uso, especialmente anticoagulantes
  • Comorbidades prévias ;
  • DETERMINAR HORÁRIO DE INÍCIO DOS SINTOMAS!

Deve-se também pensar nos principais diagnósticos diferenciais de AVCi. Desses, o principal é a hipoglicemia, pois além de mimetizar um AVCi, ela é facilmente revertida. Portanto, a glicemia capilar (HGT) deve ser medido em TODO paciente com déficit neurológico agudo!

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO AVCi
Hipoglicemia
Enxaqueca com aura
TCE
Encefalites
Epilepsia
Síndrome vertiginosa
Tumores do SNC
Toxicidade

Determinando o horário de início dos sintomas do AVC isquêmico

Um dos pontos importantes principais do paciente com AVCi é determinar se ele é candidato à trombólise! Para isso, devemos determinar que horas que começou o déficit neurológico.

Assim, é evidente que seria mais elucidativo se o paciente falasse exatamente qual foi a hora que começou. Porém, isso nem sempre é possível.

Pensando nisso, deve-se perguntar pra o acompanhante a última vez que o paciente foi visto bem. Uma dúvida comum é: e se o paciente acordou com déficit neurológico? Nesses casos, temos o chamado de wake-up stroke, devendo-se contar a partir da hora que o paciente foi se deitou para dormir.

Portanto, devemos determinar o horário de início dos sintomas, estando o paciente candidato à trombólise se esse horário for menor que 4,5h (idealmente menor que 3h).

O papel da Tomografia de Crânio no AVC isquêmico

A TC de Crânio sem contraste é o principal exame no AVCi!

Porém sua função não é identificar a isquemia. A TC de Crânio tem fundamental importância em excluir sangramento intracraniano (hemorragia)!

Logo, viu sangue na TC? Não é AVC isquêmico! E por isso ela deve ser feito sem contraste. A conduta muda completamente e, inclusive, o que você faria pro AVC isquêmico pode levar o óbito em paciente com AVC hemorrágico (como a trombólise).

Lembre-se que os sinais de isquemia à TC de crânio não aparecem precocemente. É comum que os sinais só posam ser vistos a partir de 2h da abertura do quadro.

Apesar disso, existem alguns sinais que demonstram que houve oclusão das artérias, como o sinal da artéria carótida média hiperdensa. Ainda, outra alteração importante é a visualização de edema extenso, multilobar, envolvendo mas que 1/3 do território cerebral. Esse achado contraindica trombólise, pelo risco de transformação hemorrágica!

Como vocês viram, a TC deve ser realizada em até 25 minutos (20 pelos guidelines novos) e deve ser interpretada em até 45 minutos.

Manejo do controle pressórico no AVC isquêmico

O manejo da pressão arterial do paciente com AVCi é algo bem delicado. Isso porque o controle da pressão arterial deve ser realizado a fim de manter a área de penumbra perfundida. Por outro lado, pressões muito elevadas podem gerar transformação hemorrágica.

Como foi dito, não podemos abaixar muito a pressão arterial, ela é fundamental para garantir pressão de perfusão cerebral adequada no paciente. Se abaixarmos muito a PA, a área de penumbra deixa de ser irrigada e se transforma mais rápido em área de infarto. Mas qual a meta de pressão e quais antihipertensivos usar?

Metas de pressão arterial no AVC isquêmico

Dividimos o limite de pressão em pacientes candidatos e não candidatos à trombólise:

  • Candidatos à trombólise: manter PA < 180×110 mmHg
  • NÃO candidatos à trombólise: manter PA < 220×120 mmHg.

Como prescrever os anti-hipertensivos

Alguns anti-hipertensivos são preferenciais no manejo da PA. É importantíssimo que o paciente esteja monitorizado ao se usar esses medicamentos, a fim de não diminuir muito a pressão.

No Brasil, o controle anti-hipertensivo do paciente com AVC isquêmico é geralmente feito pelo Nitroprussiato de Sódio, conhecido comercialmente como Nipride. Já nos EUA, esse controle é feito pelo Labetalol, que não encontramos aqui no país.

Trombólise química: o ponto-chave no tratamento do AVC isquêmico

A terapia reperfusional com Alteplase (rTPa) é o ponto-chave para o tratamento do AVC isquêmico. Apesar da trombectomia já ser realidade em alguns serviços, a maioria dos locais dispõe apenas a trombolítico como tratamento.

Antes de explicar como realiza a infusão, devemos saber se o paciente tem indicação de trombólise e se ele não tem nenhuma contraindicação.

Indicações de trombólise

Abaixo vocês vêm uma imagem com os critérios de indicação de trombólise com Alteplase.

Contraindicações de Trombólise

Existem inúmeras contraindicações, divididas em absolutas e relativas. Precisa gravar todas? Não!

Tenha em mente que está se utilizando algo que promove sangramento, então tudo que aumente ainda mais o risco de hemorragia poderia ser incluído como contraindicação. Além disso, existem diversos locais que vocês podem ter acesso fácil a lista de contraindicações.

Como realizar a infusão do Alteplase no AVC isquêmico

A Alteplase deve ser feito nas seguintes condições:

0,9mg/kg (máximo de 90mg, independente do peso do paciente) → 10% em bólus + restante em 1h

Além disso, alguns pontos importantes na infusão do Alteplase:

  • Sempre calcular o peso atual do paciente;
  • Evitar agitar a preparação para não danificar as moléculas do trombolítico;
  • Descartar o excesso da solução para evitar administração inadvertida;
  • Sempre realizar flush de 100mL de SF 0,9% na mesma vazão de administração da Alteplase após o termino da infusão para flush do restante da dose que fica no equipo do soro;
  • Vigilância durante toda a infusão do trombolítico (risco de angioedema, elevação da PA, hemorragia cerebral). Considerar: PA a cada 15min nas 2h iniciais, a cada 30min por 6h e após, a cada hora por mais 16h;
  • Em até 24h após a infusão:
    • TP, TTPa e fibrinogênio mantém-se alterados;
    • Adiar a realização de procedimentos como sondagem vesical, nasogástrica ou uso de qualquer catéter, a não ser que seja realmente imprescindível!
  • Não utilizar AAS, heparina ou outros anticoagulantes nas primeiras 24h.

Terapia de suporte no AVC isquêmico

Todo paciente com AVC isquêmico deve receber uma terapia de suporte a fim de se evitar algumas complicações.

E se meu paciente não for candidato à trombólise?

Nesses casos, deve-se pensar, além da terapia de suporte, no uso de antitrombóticos, anticoagulantes ou estatina para o paciente.

o AAS deve ser usado ainda nas primeiras 24h nesses pacientes, a dose varia de 75mg a 300mg, mas no Brasil é mais comum o uso de 100mg, 1x ao dia.

A dupla antigregação com AAS + Clopidogrel teve suas indicações mudadas em uma diretriz de 2018. Em suma: Utilizar em pacientes com AVCi minor e sem sequela incapacitante. A prescrição do clopidogrel fica 300mg dose de ataque + 75mg/dia de manutenção.

Em relação à anticoagulação nos pacientes não candidatos à trombólise, deve-se ter em mente que ela aumenta em muito o risco de transformação hemorrágica, portanto seu uso é restrito nos pacientes com NIHSS baixo e AVCi Cardiembólico, com 1mg/kg de 12/12h de enoxaparina. Caso contrário, utilizar apenas a dose profilática.

E por fim, as estatinas devem ser usadas o mais breve possível, assim que for seguro o uso de medicação oral.

Complicações agudas do AVC isquêmico

Existem algumas complicações agudas relacionadas ao AVC isquêmico, dentre elas podemos citar:

  • Edema cerebral: Os tratamentos classicamente utilizados, como hiperventilação, diuréticos osmóticos e manitol, são de eficácia discutível. Estudos recentes sugerem benefícios da hiponatremia induzida. Uma craniectomia descompressiva pode ser indicada em situações específicas.
  • Transformação hemorrágica: uma complicação observada com frequência, principalmente nos pacientes que fizeram uso da terapia fibrinolítica. Em geral, o tratamento depende da extensão do sangramento, quadro clínico e medicações utilizadas (confere nosso card abaixo).
  • Convulsão: Não há indicação de uso profilático de anti-convulsivantes; devem ser usados apenas no tratamento preventivo da recorrência de crises.
  • Delirium: Fatores de risco para seu desenvolvimento são: declínio cognitivo preexistente, infecção e AVC com alta gravidade.

Considerações Finais e Fluxograma

O AVC isquêmico é um acometimento que realmente dá medo no médico recém formado. Diante disso, o mais importante é garantir um atendimento inicial rápido e eficiente: TEMPO É CÉREBRO.

Confira também o vídeo: