Neurologia

AVC Isquêmico: Diagnóstico e Conduta na Emergência!

AVC Isquêmico: Diagnóstico e Conduta na Emergência!

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Yellowbook

16 minhá 538 dias

O AVC isquêmico (AVCi) é um dos principais eventos cardiovasculares encontrados na emergência. Por isso, seu manejo pode ser temeroso, já que além de ser algo grave, está numa área do conhecimento meio negligenciada por quem não é especialista: a neurologia. Portanto, esse mini guia da Yellow veio justamente para isso: abordar de forma objetiva os sinais e sintomas, o diagnóstico e a conduta terapêutica dessa doença!

Introdução

As causas cerebrovasculares são a 2ª maior causa de morte no mundo e a primeira no Brasil. As síndromes neurológicas agudas incluem o Acidente Isquêmico Transitório (AIT), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico e os Acidentes Vasculares Hemorrágicos, que se subdividem em Hemorragia Subaracnoide (HSA) e Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP).

AIT vs. AVC isquêmico

Antes de tudo, é importante diferenciar um AIT de um AVC isquêmico, já que a conduta muda, e aqui abordaremos exclusivamente o AVCi.

AIT: déficit neurológico súbito transitório causado por isquemia cerebral, medular (muito rara) ou retiniana, sem infarto associado.

AVC isquêmico: é o infarto de um território encefálico nutrido por uma artéria/arteríola que sofre oclusão aguda.

Logo, a principal diferença dos dois é a presença ou não de infarto! No AIT, os sintomas agudos regridem em até 24h (sendo mais comum retornar na primeira hora). Porém, 15-30% dos AIT evoluem para AVCi, geralmente no mesmo dia. Então, sempre ficar alerta!

Clínica do AVC isquêmico: qual território vascular foi acometido?

Como foi dito, o AVCi é um déficit neurológico súbito. Logo, se foi observado alguma alteração neurológica aguda, deve-se pensar em AVC até que se prove o contrário.

Mas como identificar qual artéria e território vascular foi acometido?

Território carotídeo

O território corotídeo é basicamente dividido em três grandes artérias para serem estudadas: a artéria carótida média (ACM), a carótida anterior (ACA) e a carótida posterior (ACP).

Artéria carótida média (ACM)

ACMDéficit motor ou sensitivo contralateral, predominante em face e MMSS. Afasia. Hemianopsia.
Ramos perfurantesPode mimetizar os infartos lacunares, sintomas motores ou sensitivos isolados, afetando igualmente face, braço ou perna.

Artéria carótida anterior (ACA)

Déficit motor e/ou sensitivo com predomínio de MMII. Distúrbios do comportamento

Artéria carótida posterior (ACP)

Hemianopsia isolada, amaurose.

Território vertebrobasilar

A artéria basilar, advinda da artéria vertebral, irriga principalmente a área de tronco encefálico e cerebelo, logo são acometidos nervos cranianos, funções do cerebelo e tronco encefálico e lobo occipital. Portanto os sintomas comuns são: fraqueza bilateral dos membros, vertigem, perda auditiva, hemianopsia ou diplopia, rebaixamento do nível de consciência, ataxia e lesões referentes aos nervos cranianos.

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Fatores de risco

Durante a história colhida de forma rápida e objetiva, devemos encontrar alguns fatores de risco que fortaleçam a suspeita de AVC e já nos faça pensar nas prováveis etiologias. Abaixo você encontra uma tabela diretamente do Yellowbook com um resumo desses fatores de risco.

Fatores de risco para AVCi (Fonte: Yellowbook 2ª ed.)

Manejo inicial: TEMPO É CÉREBRO!

Vocês já devem ter se batido com essa frase: tempo é cérebro! Porque é justamente isso: quanto mais tempo você demora mais tempo o dano aumenta. Sua função é impedir que a área de penumbra evolua para área de infarto! Portanto fique ligado para o que tiver de ser feito em cada minuto!

AVC isquêmico Tempo é cérebro
Tempo porta-médico: 10 minutos Tempo porta-início da TC 20 minutos Tempo porta-interpretaçãp da tomogragia 40 minutos Tempo porta-agulha 60 minutos Tempo porta-unidade de AVC 3 horas

MOVE + ABCD + História clínica

Primeira coisa a ser feita em qualquer paciente com déficit neurológico súbito é o que deve ser feito para qualquer paciente da emergência: aplicar o mnêmonico MOVE. Ou seja:

  • Monitorizar: é importante colocar um monitor cardioscópico, medir a PAM de forma não invasiva (inicialmente), coletar FC e FR.
  • Oxigenoterapia: ofertar O2 para manter saturação > 94%
  • Venóclise: pegar um aceso periférico com jelco 18
  • Exames: realizar glicemia capilar, hemograma, TP, TTPa, B-hCG (se mulher em idade fértil). Realizar ECG. E o principal: REALIZAR TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE! (a gente fala mais disso já já).

Enquanto isso, você deve realizar um exame físico direcionado no paciente, a partir do ABCD, dentro nisso é importante calcular o NIHSS (NIH Stroke Scale) do paciente. Ela avalia 11 itens do exame neurológico, no qual pode-se pontuar entre 0 e 42 pontos. Quanto maior o NIHSS maior a gravidade do AVCi e pior o prognóstico!

Enquanto isso, você deve realizar um exame físico direcionado no paciente, a partir do ABCD, dentro nisso é importante calcular o NIHSS (NIH Stroke Scale) do paciente. Ela avalia 11 itens do exame neurológico, no qual pode-se pontuar entre 0 e 42 pontos. Quanto maior o NIHSS maior a gravidade do AVCi e pior o prognóstico!

Além disso, deve-se colher uma história clínica sucinta do paciente, abordando possíveis fatores de risco, questionar sobre medicamento usados (principalmente anticoagulantes), comorbidades prévias e DETERMINAR HORÁRIO DE INÍCIO DOS SINTOMAS!

Deve-se também pensar nos principais diagnósticos diferenciais de AVCi. Desses, o principal é a hipoglicemia, pois além de mimetizar um AVCi, ela é facilmente revertida. Portanto, a glicemia capilar (HGT) deve ser medido em TODO paciente com déficit neurológico agudo!

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO AVCi
Hipoglicemia
Enxaqueca com aura
TCE
Encefalites
Epilepsia
Síndrome vertiginosa
Tumores do SNC
Toxicidade

Determinando o horário de início dos sintomas do AVC isquêmico

Um dos pontos importantes principais do paciente com AVCi é determinar se ele é candidato à trombólise! Para isso, devemos determinar que horas que começou o déficit neurológico.

Para isso, é evidente que seria mais claro se o paciente falasse exatamente qual foi a hora que começou. Porém isso nem sempre é possível, portanto deve-se perguntar pra o acompanhante a última vez que o paciente foi visto bem. Mas e se o paciente acordou com déficit neurológico? Nesses casos, chamado de wake-up stroke, deve-se contar a contar que o paciente foi para a cama dormir.

Portanto, devemos determinar o horário de início dos sintomas, estando o paciente candidato à trombólise se esse horário for menor que 4,5h (idealmente menor que 3h).

O papel da Tomografia de Crânio

A TC de Crânio sem contraste é o principal exame no AVCi! Porém sua função não é identificar a isquemia. A TC de Crânio tem fundamental importância em excluir sangramento intracraniano!

Logo, viu sangue na TC? Não é AVC isquêmico! E por isso ela deve ser feito sem contraste. A conduta muda completamente e, inclusive, o que você faria pro AVC isquêmico pode levar o óbito em paciente com AVC hemorrágico (como a trombólise).

Mas não dá para ver sinais de isquemia? Na maioria das vezes não, a TC vem limpa, sem nenhuma alteração. Porém existem alguns sinais que demonstram que houve oclusão das artérias, como o sinal da artéria carótida média hiperdensa. Por fim, outra alteração importante é a visualização de edema extenso, multilobar, envolvendo mas que 1/3 do território cerebral. Esse achado contraindica trombólise, pelo risco de transformação hemorrágica!

Como vocês viram, a TC deve ser realizada em até 25 minutos (20 pelos guidelines novos) e deve ser interpretada em até 45 minutos.

Manejo do controle pressórico no AVC isquêmico

O manejo da pressão arterial do paciente com AVCi é algo bem delicado. Principalmente porque manter a pressão adequada é manter a área de penumbra perfundida, ao mesmo passo que pressões muito elevadas podem gerar transformação hemorrágica. Então, vamos descomplicar essa conduta?

Como foi dito, não podemos abaixar muito a pressão arterial, ela é fundamental para garantir pressão de perfusão cerebral adequada no paciente. Se abaixarmos muito a PA, a área de penumbra deixa de ser irrigada e se transforma mais rápido em área de infarto. Mas qual a meta de pressão e quais antihipertensivos usar?

Metas de pressão arterial

Dividimos o limite de pressão em pacientes candidatos e não candidatos à trombólise:

  • Pacientes candidatos à trombólise: manter PA menor que 180×110 mmHg
  • Pacientes não candidatos à trombólise: manter PA menor que 220×120 mmHg.

Como prescrever os anti-hipertensivos

Alguns anti-hipertensivos são preferenciais no manejo da PA. É importantíssimo que o paciente esteja monitorizado ao se usar esses medicamentos, a fim de não diminuir muito a pressão.

Trombólise química: o ponto-chave no tratamento do AVC isquêmico

A terapia reperfusional com Alteplase (rTPa) é o ponto-chave para o tratamento do AVC isquêmico. Apesar da trombectomia já ser realidade em alguns serviços, a maioria dos locais dispõe apenas a trombolítico como tratamento.

Antes de explicar como realiza a infusão, devemos saber se o paciente tem indicação de trombólise e se ele não tem nenhuma contraindicação.

Indicações de trombólise

Abaixo vocês vêm uma imagem com os critérios de indicação de trombólise com Alteplase.

Contraindicações de Trombólise

Existem inúmeras contraindicações, divididas em absolutas e relativas. Precisa gravar todas? Não! É só ter em mente que está se utilizando algo que promove sangramento, então tudo que aumente ainda mais o risco de hemorragia poderia ser incluído como contraindicação. Além disso, existem diversos locais que vocês podem ter acesso fácil a lista de contraindicações: confere no YellowApp.

Como realizar a infusão do Alteplase

A alteplase deve ser feito nas seguintes condições:

ALTEPLASE 0,9mg/Kg (máximo de 90mg). Infundir 10% em bólus e o restante em bomba de infusão contínua por 1 hora.

Além disso, alguns pontos importantes na infusão do Alteplase

  • Sempre calcular o peso atual do paciente;
  • Evitar agitar a preparação para não danificar as moléculas do trombolítico;
  • Descartar o excesso da solução para evitar administração inadvertida;
  • Sempre realizar flush de 100mL de SF 0,9% na mesma vazão de administração da alteplase após o termino da infusão para flush do restante da dose que fica no equipo do soro;
  • Vigilância durante toda a infusão do trombolítico (risco de angioedema, elevação da PA, hemorragia cerebral). Considerar: PA a cada 15min nas 2h iniciais, a cada 30min por 6h e após, a cada hora por mais 16h;
  • Até 24h após a infusão, TP, TTPa e fibrinogênio mantém-se alterados;
  • Até 24h que sucedem a trombólise é ideal adiar a realização de procedimentos como sondagem vesical, nasogástrica ou uso de qualquer catéter, a não ser que seja realmente imprescindível!
  • Não utilizar AAS, heparina ou outros anticoagulantes nas primeiras 24h.

Terapia de suporte no AVC isquêmico

Todo paciente com AVC isquêmico deve receber uma terapia de suporte a fim de se evitar algumas complicações. Elas são listadas abaixo:

E se meu paciente não for candidato à trombólise?

Nesses casos, deve-se pensar, além da terapia suporte, no uso de antitrombóticos, anticoagulantes ou estatina para o paciente.

o AAS deve ser usado ainda nas primeiras 24h nesses pacientes, a dose varia de 75mg a 300mg, mas no Brasil é mais comum o uso de 100mg 1x ao dia.

A dupla antigregação com AAS + Clopidogrel teve suas indicações mudadas em uma diretriz de 2018. Em suma: Utilizar em pacientes com AVCi minor e sem sequela incapacitante. A prescrição do clopidogrel fica 300mg dose de ataque + 75mg/dia de manutenção.

Em relação à anticoagulação nos pacientes não candidatos à trombólise, deve-se ter em mente que ela aumenta em muito o risco de transformação hemorrágica, portanto seu uso é restrito nos pacientes com NIHSS baixo e AVCi Cardiembólico, com 1mg/kg de 12/12h de enoxaparina. Caso contrário, utilizar apenas a dose profilática.

E por fim, as estatinas devem ser usadas o mais breve possível, assim que for seguro o uso de medicação oral.

Complicações agudas do AVC isquêmico

Existem algumas complicações agudas relacionadas ao AVC isquêmico, dentre elas podemos citar:

  • Edema cerebral: Os tratamentos classicamente utilizados, como hiperventilação, diuréticos osmóticos e manitol, são de eficácia discutível. Estudos recentes sugerem benefícios da hiponatremia induzida. Craniectomia descompressiva pode ser indicada em situações específicas.
  • Transformação hemorrágica: Complicação observada com frequência, principalmente nos pacientes que fizeram uso da terapia fibrinolítica. Em geral, o tratamento depende da extensão do sangramento, quadro clínico e medicações utilizadas (confere nosso card abaixo).
  • Convulsão: Não há indicação de uso profilático de anti-convulsivantes; devem ser usados apenas no tratamento preventivo da recorrência de crises.
  • Delirium: Fatores de risco para seu desenvolvimento são: declínio cognitivo preexistente, infecção e AVC com alta gravidade.

Transformação hemorrágica

Confere esse caso clínico abaixo para entender como manejar a principal e mais temida complicação do AVC isquêmico!

Considerações Finais e Fluxograma

O AVC isquêmico é um acometimento que realmente dá medo no médico recém formado. Diante disso, o mais importante é garantir um atendimento inicial rápido e eficiente: TEMPO É CÉREBRO.

Aqui embaixo você confere um Fluxograma do Yellowbook que resume bem tudo que foi falado no post!

Quer acessar mais conteúdos como esse? Conheça o Yellowbook App, um guia rápido de condutas e prescrições para a prática médica.

Confira o vídeo:

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