A condromalácia da
patela é a causa mais comum de dor na frente do joelho e um dos principais
motivos que levam os pacientes a procurarem os consultórios de ortopedia.
Condromalácia significa, ao pé da letra, um amolecimento da cartilagem da
patela, mas o termo tem sido utilizado de forma genérica para se referir às
dores decorrentes do atrito entre a patela e a tróclea femoral. Outras
denominações são utilizadas, na prática clínica, para se referir ao mesmo
problema, incluindo:
- Dor femoropatelar;
- Hipertensão patelofemoral;
- Condropatia patelar;
- Síndrome patelofemoral.
Porque a
condromalácia causa dor?
A dor da
condromalácia está inicialmente associada a uma sobrecarga mecânica, com
aumento da pressão da patela sobre a tróclea, que é um sulco onde ela fica
apoiada. A medida em que se desenvolvem lesões na cartilagem articular, porém,
estas passam a contribuir para o desenvolvimento da dor.
Sobrecarga
mecânica
Para funcionar
normalmente, a patela deve se manter centralizada em um sulco localizado no
fêmur, denominado de tróclea. Para que isso aconteça, é preciso que a pessoa
consiga manter um bom alinhamento dos membros inferiores durante a caminhada e
em movimentos como saltar, aterrizar, agachar ou subir escadas.
Quando a
congruência entre a patela e a tróclea é perdida, a pressão de contato aumenta
muito, gerando uma sobrecarga e dando origem às dores.
Vale aqui
ponderar que a sobrecarga está muito mais relacionada ao funcionamento
inadequado da articulação do que a um excesso de atividades em si. A condromalácia
acomete desde pessoas completamente sedentárias até atletas profissionais.
Logicamente que, devido ao nível mais intenso de atividade entre os atletas, um
desequilíbrio mais pontual pode ser o suficiente para o desenvolvimento da
condromalácia, ao passo que nos sedentários costuma haver uma descompensação
mais generalizada.
Cartilagem da
patela
A cartilagem da
patela é uma das mais espessas do organismo, justamente em função das altas
cargas que passam pela articulação durante as atividades do dia a dia e,
principalmente, com a prática esportiva de alto impacto. Em pacientes com
condromalácia, o desequilíbrio mecânico faz com que esta carga seja ainda
maior, podendo dar origem às lesões da cartilagem da patela. Estas lesões são
classificadas em quatro graus:
- Grau I: Edema e amolecimento da cartilagem;
- Grau II: Lesão superficial, envolvendo menos de
50% da espessura da cartilagem; - Grau III: Lesão profunda, com mais de 50% da
espessura da cartilagem; - Grau IV: Lesão de espessura total, com exposição
do osso subcondral.
Por ser um
tecido sem terminações nervosas, a cartilagem articular não causa dor
diretamente. O que ela faz é oferecer proteção ao osso que está logo abaixo
dela, este sim um tecido bastante inervado. Na presença de lesão, esta proteção
é perdida e o paciente passa a ter dor.
Enquanto as
lesões são superficiais (graus I e II), o osso subcondral continua protegido, e
podemos dizer que estas lesões contribuem pouco para a dor. Nos casos de lesões
Grau III ou Grau IV, a proteção é gradativamente perdida e as lesões da
cartilagem passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a
tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas
características da Artrose patelofemoral.
As lesões da
cartilagem são, desta forma, uma consequência da sobrecarga, e não a causa
original do problema. Sem negar a importância destas lesões, geralmente se dá
uma relevância exagerada para os problemas com a cartilagem. Enquanto algumas
pessoas com condromalácia avançada são capazes de realizarem atividades físicas
intensas com relativo conforto, outros com cartilagem normal ou quase normal
apresentam dores incapacitantes. Esta diferença está muito mais relacionada à
mecânica do movimento da patela do que às lesões da cartilagem propriamente
ditas.
O que o paciente
com condromalácia sente?
A principal
queixa do paciente com condromalácia é a dor na parte da frente do joelho.
Eventualmente, pode sentir uma crepitação, ou rangido, que pode ser descrita
como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho. A dor costuma piorar
nas seguintes situações:
- Com a hiperflexão (agachamento);
- Quando se sobe ou desce escadas (geralmente, a
dor é pior para descer do que para subir); - Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
- Durante atividades esportivas de impacto, como
corrida ou futebol; - Após longos períodos em posição sentada, que
alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.
Caso você
apresente estes sintomas, é importante que seja avaliado por um ortopedista
especialista em joelhos, já que existem outros problemas que podem levar à
queixas semelhantes, como a tendinite patelar ou a hoffite.
Exames de
imagem
O quadro clínico
da condromalácia é bastante característico e, inicialmente, muitos pacientes
podem ser tratados sem exames de imagem, com base na história clínica e no
exame físico do paciente. Mesmo que o ortopedista especialista em joelhos
julgue adequado solicitar exames de imagem, não é necessário aguardar os
resultados para iniciar o tratamento.
A ressonância
magnética ajuda na avaliação da cartilagem articular. Deve ser solicitada para
classificar a profundidade das lesões (se são mais superficiais ou mais
profundas), o tamanho e a localização (local da patela que está acometido). Já
as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o
paciente já desenvolveu artrose.
Como é o
tratamento da condromalácia?
Tratamento
não cirúrgico
O tratamento da
condromalácia visa a melhora da dor e a correção dos fatores biomecânicos que
estão levando à sobrecarga no joelho. Não existe nenhum programa que seja
eficaz para todos os pacientes, devendo este ser montado de forma
individualizada de acordo com o que se acredita que esteja contribuindo para o
aumento na pressão de contato entre a patela e a tróclea.
Alguns pacientes
podem exigir um trabalho mais voltado para o fortalecimento do quadríceps.
Outros podem ter excelente força no quadríceps, mas estruturas laterais
excessivamente rígidas, com pouca flexibilidade no joelho. Outros podem ter uma
deficiência mais significativa na musculatura estabilizadora do quadril, de
forma que não conseguem manter um bom alinhamento do membro.
Durante o
tratamento, a continuidade ou não da atividade física deve ser guiada pela dor.
Pacientes nos quais se identifiquem que os exercícios tenham tido um papel
relevante no desenvolvimento da dor, devem ser orientados a reduzirem ou se
afastarem temporariamente destes exercícios, principalmente os agachamentos
completos / a fundo e os exercícios de impacto.
Medicamentos
analgésicos e anti-inflamatórios poderão ser indicados nas fases de piora da
dor. Medicações ditas “condroprotetoras”, como a glicosamina ou os colágenos,
podem contribuir para a melhora da dor, ainda que não sejam capazes de impedir
a evolução das lesões da cartilagem articular, como muitas vezes sugerido pelos
fabricantes e vendedores. As infiltrações com ácido hialurônico ajudam na
“lubrificação” da articulação e também podem proporcionar algum alívio da dor.
Qualquer tratamento medicamentoso, porém, deve ser considerado como adjuvante,
e não como o foco principal do tratamento da condromalácia da patela.
Cirurgia
O tratamento cirúrgico da dor femoropatelar raramente é necessário e frequentemente excessivamente indicados em decorrência de um trabalho de reabilitação mau executado ou insuficientemente executado. O tratamento não cirúrgico sempre deve ser a primeira opção de tratamento.
Autor: João Hollanda, Médico
e-mail: joaopbh@terra.com.br
