INTRODUÇÃO
Na COVID-19, assim como em muitas outras patologias, o acompanhamento e a conduta nas gestantes devem possuir aspectos distintos em relação aos outros pacientes. É de suma importância que os profissionais de saúde saibam quais são essas peculiaridades para que haja o manejo correto desta infecção nas pacientes grávidas, sem que cause malefícios às mesmas.
PREVENÇÃO
As mulheres grávidas devem seguir as mesmas recomendações que o resto das pessoas para evitar a contaminação com o vírus.
Gestantes que convivem com crianças devem ter cuidado, pois a COVID-19 nessa faixa etária é, na maioria das vezes, leve e pode ser assintomática, embora tenham sido relatados casos graves.
Profissionais de saúde grávidas têm preocupações adicionais. Uma medida preventiva comum e amplamente aceita de recursos humanos é que as profissionais de saúde que estejam no terceiro trimestre da gestação, particularmente ≥ 36 semanas, parem o contato frente a frente com os pacientes para ajudar a reduzir o risco de adquirir infecção e suas consequências.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Todas as mulheres grávidas devem ser monitoradas quanto ao desenvolvimento de sintomas e sinais de COVID-19, principalmente se tiverem tido contato próximo com um caso confirmado ou com pessoas sob investigação.
Os sinais e sintomas de preocupação potencial incluem febre e/ou tosse nova, falta de ar, dor de garganta, dores musculares, rinorreia/congestão nasal e anosmia (diminuição ou perda absoluta do olfato). As manifestações clínicas são semelhantes às de indivíduos não gestantes.
A gravidade da doença foi classificada como leve (sem pneumonia ou com pneumonia leve), grave (por exemplo, com dispnéia, hipóxia ou envolvimento pulmonar> 50% nas imagens em 24 a 48 horas) ou crítica (por exemplo, com insuficiência respiratória, choque ou disfunção multiorgânica).
CURSO DE GRAVIDEZ
Os dados disponíveis são limitados, mas sugerem que a gravidez e o parto não aumentam o risco de adquirir a infecção pelo coronavírus. Além disso, não pioram o curso clínico da COVID-19 em comparação com não gestantes da mesma idade e a maioria das mães infectadas se recupera sem ser submetida ao parto.
O grupo de pacientes mais comumente afetado por doença grave inclui adultos mais velhos (> 60 anos), principalmente com comorbidades, e a maioria das mulheres grávidas tem menos de meia idade; no entanto, elas podem ter alguma patologia (por exemplo, diabetes mellitus, asma) que aumentam seu risco.
Sabe-se que alguns pacientes com COVID-19 grave apresentam evidências laboratoriais de uma resposta inflamatória exuberante (semelhante à síndrome de liberação de citocinas), a qual tem sido associada a doenças críticas e fatais. Porém, ainda não há o conhecimento se a imunossupressão normal da gravidez afeta a ocorrência e o curso dessa resposta.
Em gestantes que desenvolvem pneumonia por COVID-19, estudos mostram aproximadamente a mesma taxa de internações em UTIs na população não gestante, entretanto demonstram um risco aumentado de parto prematuro e cesáreo.
COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ
A hipertermia, comum na COVID-19, é uma preocupação, pois a elevação da temperatura materna durante a organogênese, no primeiro trimestre, pode estar associada a um risco aumentado de anomalias congênitas, principalmente defeitos do tubo neural, ou aborto espontâneo.
O uso de paracetamol na gravidez, inclusive no primeiro trimestre, demonstrou ser seguro.
As mulheres infectadas, especialmente as que desenvolvem pneumonia, parecem ter uma frequência aumentada de trabalho de parto prematuro, ruptura pré-laboral de membranas, pré-eclâmpsia e parto cesáreo devido à frequência cardíaca fetal alterada observada na cardiotocografia, o que provavelmente está relacionada à doença materna grave.
Em 41 pacientes grávidas com COVID-19, uma revisão sistemática relatou as seguintes taxas de complicações: parto prematuro (41,1% dos casos), ruptura pré-termo de membranas pré-laborais (18,8%), pré-eclâmpsia (13,6%), parto cesáreo (91,1%), aborto espontâneo (não relatado); e para o bebê: natimorto (2,4% dos casos), internação em UTI neonatal (10%) e óbito neonatal (2,4%). É importante enfatizar que esse foi um estudo com um tamanho amostral pequeno.
Além disso, as mulheres intubadas, principalmente com pneumonia por COVID-19, e as mortes perinatais não foram diretamente devidas à infecção fetal / neonatal com o coronavírus. Inclusive, em mulheres com COVID-19 grave no terceiro trimestre, pode haver um viés de intervenção que é catalisado pela crença de que o manejo da doença respiratória da mãe será melhorado pelo parto e isso ainda não está claro.
TRANSMISSÃO VERTICAL
O coronavírus não foi detectado no sangue do cordão umbilical, líquido amniótico ou placenta. As taxas de viremia materna parecem baixa (estudo demonstra em torno de 1%), sugerindo que a semeadura placentária e a transmissão vertical são improváveis.
Em uma revisão de 38 mulheres grávidas com COVID-19, nenhum caso de transmissão intra-uterina foi documentado. Posteriormente, foram relatados vários casos possíveis com base nos resultados laboratoriais e / ou clínicos do recém-nascido, mas o teste para o coronavírus em sangue fetal, líquido amniótico e placenta foram negativos ou não foram realizados nesses casos.
Em um relato de caso, um lactente nascido de um parto cesariano, em uma sala de isolamento de pressão negativa, apresentava níveis elevados de imunoglobulina M (IgM), citocinas e um número elevado de glóbulos brancos, mas permanecia assintomático; cinco testes de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa do coronavírus (SARS-CoV-2) ao longo do tempo foram negativos.
Três outros bebês nascidos por cesariana, sob rigoroso controle de infecção e procedimentos de prevenção, tiveram pneumonia dois dias após o nascimento, e as culturas nasofaríngeas e anais foram positivas para SARS-CoV-2 nos dias 2 e 4 de vida e negativas nos dias 6 ou 7.
Outros dois bebês nascidos por cesariana tiveram resultados positivos em amostras de swab de garganta coletadas na sala de cirurgia e um desenvolveu pneumonia. Casos suspeitos adicionais (IgM elevada no recém-nascido) continuam sendo relatados; no entanto, resultados positivos de IgM por si só não são evidências definitivas de infecção no útero, e a infecção infantil precoce pode ter sido devido ao contato pós-natal com pais ou responsáveis infectados.
ABORDAGEM AO DIAGNÓSTICO
Gestantes que necessitem realizar o teste diagnóstico para o SARS-CoV-2, não devem realizá-los no ambulatório obstétrico ou na unidade de parto natural e parto hospitalar; em vez disso, as mulheres grávidas devem ser encaminhadas (como outras pessoas) para locais onde realizem esses testes, a partir dos quais os resultados podem ser disponibilizados prontamente aos seus provedores obstétricos.
Um teste positivo para SARS-CoV-2 geralmente confirma o diagnóstico de COVID-19, embora testes falso-positivos sejam possíveis. Testes falso-negativos de amostras das vias respiratórias superiores foram documentados. Se o teste inicial for negativo, mas a suspeita de COVID-19 persistir e a determinação da presença de infecção for importante para o manejo ou controle da infecção, o teste deve ser repetido.
Nesses casos, a Organização Mundial da Saúde também recomenda testar amostras do trato respiratório inferior, se possível. As precauções de controle de infecção para COVID-19 devem continuar enquanto um novo teste for realizado.
Uma única radiografia de tórax carrega uma dose muito baixa de radiação fetal. A tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada, se indicada, pois a dose de radiação fetal para uma TC de tórax de rotina também é baixa e não está associada a um risco aumentado de anomalias fetais ou perda de gravidez.
Algumas autoridades têm defendido o ultra-som pulmonar para o diagnóstico rápido de pneumonia em mulheres grávidas, o que em certos locais seria a maneira mais rápida de determinar alta suspeita de infecção materna por COVID-19.
CUIDADOS PRÉ-NATAIS
Em relação à assistência pré-natal de rotina em mulheres assintomáticas, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a Sociedade de Medicina Materno-Fetal emitiram orientações sobre cuidados pré-natais durante a pandemia de COVID-19. Inclui orientações gerais para testar e impedir a disseminação da COVID-19, algoritmos e sugestões para modificar protocolos tradicionais para consultas pré-natais.
Essas modificações, que devem ser personalizadas para pacientes de baixo risco e alto risco (por exemplo, gestação múltipla, hipertensão, diabetes), incluem telessaúde, reduzindo o número de visitas pessoais, o tempo das visitas, os testes de agrupamento (por exemplo, aneuploidia, diabetes, rastreamento de infecção) para minimizar o contato materno com outras pessoas. Idealmente, toda mulher deve ter recursos de telessaúde e uma forma de medir a pressão arterial em casa.
TRATAMENTO MÉDICO DE GESTANTES COM COVID-19
A saturação materna de oxigênio (SaO2) deve ser mantida em ≥ 95% durante a gravidez, o que excede as necessidades de fornecimento de oxigênio da mãe. Além disso, é desejável uma PaO2 materna maior que 70 mmHg para manter um gradiente de difusão de oxigênio favorável do lado materno para o fetal da placenta.
Na unidade de terapia intensiva (UTI), pacientes gravemente doentes com COVID-19 são frequentemente tratados na posição pronada. Algumas UTIs estenderam essa abordagem para mulheres grávidas, mesmo que uma posição semi-pronada possa ser uma posição difícil para colocar uma mulher grávida na última metade da gravidez.
O atendimento geral de suporte ao paciente crítico com pneumonia por COVID-19 é semelhante ao de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo devido a outras causas.
Evidências anedóticas sugerem a ocorrência de trombose microvascular nesses pacientes, embora não tenha sido estabelecida uma incidência aumentada de trombose de grandes vasos (por exemplo, trombose venosa profunda dos membros inferiores ou embolia pulmonar). O tratamento de suporte de pacientes críticos, incluindo a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV), é discutido separadamente.
Se a equipe de cuidados intensivos acreditar que a profilaxia para TEV é indicada, a compressão pneumática intermitente é segura e comumente usada em mulheres grávidas. Se a profilaxia farmacológica for indicada, a heparina não fracionada é geralmente preferida em mulheres grávidas que podem estar próximas do parto, porque são mais prontamente revertidas que a heparina de baixo peso molecular.
Sobre o tratamento medicamentoso, não há estudos confiáveis documentando o papel da hidroxicloroquina ou remdesivir no tratamento de gestantes com doença moderada ou grave da COVID-19. Em alguns hospitais fora do Brasil, mulheres grávidas com COVID-19 moderada estão sendo tratadas com hidroxicloroquina e aquelas com COVID-19 grave recebem remdesivir em um protocolo de uso compassivo.
Foi relatado que a hidroxicloroquina e a cloroquina inibem a SARS-CoV-2 in vitro, mas seu papel no tratamento da COVID-19 está sob investigação. A hidroxicloroquina atravessa a placenta e a acumulação desse fármaco nos tecidos oculares fetais foi observada em estudos com animais.
Porém, a toxicidade ocular fetal não felizmente foi observada em humanos, uma vez que o medicamento tem sido amplamente utilizado por mulheres grávidas no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico ou na prevenção da malária.
O remdesivir é um novo análogo de nucleotídeo que possui atividade contra SARS-CoV-2 in vitro, o uso compassivo em não gestantes foi suspenso pelo fabricante, embora haja planos para um programa de acesso expandido. Foi usado sem toxicidade fetal relatada em algumas mulheres grávidas com a doença dos vírus Ebola e Marburg.
Os medicamentos não investigados para COVID-19 que são conhecidos por serem teratogênicos incluem ribavirina e baricitinibe.
USO DE MEDICAMENTOS PARA GERENCIAR COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ
• Betametasona pré-natal: para a população em geral, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam evitar glicocorticóides em pessoas positivas para COVID-19, porque elas estão associadas a um risco aumentado de mortalidade em pacientes com influenza e atraso na liberação viral em pacientes com infecção por coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV). No entanto, o CDC não comentou sobre o uso de glicocorticóides pré-natais para reduzir a morbimortalidade neonatal desde o nascimento prematuro em pacientes grávidas com COVID-19.
Devido aos benefícios claros da administração pré-natal de betametasona entre 24 e 33 semanas e 6 dias de gestação em pacientes com alto risco de parto prematuro dentro de sete dias, a ACOG continua recomendando seu uso para indicações padrão para pacientes grávidas com suspeita ou confirmação de COVID- 19.
No entanto, para pacientes grávidas com suspeita ou confirmação de COVID-19 com 34 a 36 semanas e 6 dias de gestação e com risco de parto prematuro dentro de sete dias, os benefícios para o recém-nascido não são tão claros e a ACOG recomendou não administrar betametasona a esses pacientes. No entanto, essas decisões podem precisar ser individualizadas, ponderando os benefícios neonatais com os riscos de possíveis danos à paciente grávida.
• Baixa dose de aspirina: Para mulheres grávidas sem COVID-19, a ACOG afirmou que a baixa dose de aspirina deve continuar a ser oferecida conforme indicação médica (por exemplo, prevenção de pré-eclâmpsia). Para aqueles com suspeita ou confirmação de COVID-19 para os quais seria indicada uma dose baixa de aspirina, a decisão de continuar o medicamento deve ser individualizada para cada paciente.
Por exemplo, a profilaxia contínua com pré-eclâmpsia provavelmente não vale a pena em pacientes graves ou gravemente doentes ou a curto prazo. A preocupação com os possíveis efeitos negativos dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) foi levantada por relatos anedóticos de alguns pacientes jovens e não grávidas que receberam AINEs (ibuprofeno) no início do curso da infecção e sofreram doença grave.
No entanto, não existem dados clínicos ou de base populacional que abordem diretamente o risco de AINEs. Dada a ausência de dados, a Agência Europeia de Medicamentos e a Organização Mundial de Saúde não recomendam evitar AINEs em pacientes com COVID-19 quando clinicamente indicado.
• Tocólise: Em mulheres com COVID-19 conhecida ou suspeita, o tocolítico preferido é a nifedipina. É uma alternativa adequada para a substituição do uso de indometacina, que está sujeita às preocupações discutidas acima, e aos beta-simpatomiméticos, que podem aumentar ainda mais a frequência cardíaca materna.
ACOMPANHAMENTO DE MULHERES QUE SE RECUPERAM DE COVID-19
É recomendada a realização de uma ultrassonografia algumas semanas após a recuperação materna para avaliar o crescimento fetal, especialmente em pacientes com doença grave. Dados muito limitados específicos do COVID-19 sobre crescimento fetal estão disponíveis.
A restrição do crescimento fetal foi relatada em duas das três gestações complicadas pela SARS e ocorreu cinco e sete semanas após o início da doença. As placentas mostraram áreas de vasculopatia trombótica fetal, que podem ter sido causadas por coagulopatia relacionada à SARS ou hipóxia placentária durante a doença materna aguda.
TEMPO DO PARTO EM MULHERES INFECTADAS
Para a maioria das mulheres com COVID-19 não grave e com menos de 37 semanas gestacionais, que não têm indicações médicas/obstétricas para o parto imediato, ele ocorrerá, idealmente, em algum tempo após a obtenção de um resultado negativo do teste ou a elevação do status de isolamento, minimizando assim o risco de transmissão pós-natal para o recém-nascido.
Nas mulheres com doenças graves, há vários problemas a serem considerados.
Não é claro se a doença respiratória da mãe será melhorada com o parto e o risco de transmissão pós-natal na sala de parto quando os sintomas maternos forem agudos. Também deve ser observado que a produção materna de anticorpos e, por sua vez, a imunidade passiva do recém-nascido podem não ter tido tempo para se desenvolver.
Para a paciente hospitalizada com pneumonia por COVID-19, mas não intubada, algumas especialistam defendem a consideração do parto em gestações > 32 a 34 semanas. A lógica é que o parto é realizado antes que a situação pulmonar se agrave e a hipoxemia materna em curso coloque o feto em risco. A maioria dos especialistas não defende o parto antes de 32 semanas, embora a situação materna possa piorar na segunda semana, dada a conhecida morbimortalidade de bebês muito prematuros.
O momento do parto da gestante hospitalizada intubada e gravemente doente com COVID-19 é desafiador. Após 32 a 34 semanas, alguns têm defendido o parto se a paciente estiver estável, mas isso pode exacerbar a condição materna. Entre a viabilidade e <32 semanas, o apoio materno contínuo com monitoramento fetal é geralmente sugerido para benefício perinatal, desde que a situação materna permaneça estável ou melhorando. Em algumas situações, a oxigenação da membrana extracorpórea materna pode ser necessária.
VIA DE PARTO
A COVID-19 não é uma indicação para alterar a via de parto. O parto cesáreo é realizado para indicações obstétricas padrão.
SULFATO DE MAGNÉSIO
Em mulheres com comprometimento respiratório, o uso de sulfato de magnésio para profilaxia das crises maternas e / ou neuroproteção neonatal deve ser decidido caso a caso, pois o medicamento pode diminuir ainda mais a respiração.
PROCEDIMENTOS DE PARTO
Para mulheres com infecção conhecida ou suspeita, a ACOG afirmou que é improvável que o pinçamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão de patógenos de uma mãe infectada para o feto; no entanto, muitas instituições optaram por proibir essa prática em bebês a termo, nos quais os benefícios são modestos, para minimizar a exposição do recém-nascido a qualquer vírus no ambiente imediato e reduzir as chances de o recém-nascido necessitar de fototerapia para icterícia.
Muitas instituições também proíbem o contato pele a pele nesses casos, embora a Organização Mundial da Saúde não tenha desaconselhado isso.
Em pacientes com COVID-19 diagnosticada ou suspeita, o anestésico neuraxial não é contra-indicado e possui várias vantagens em pacientes em trabalho de parto.
Porém, a Sociedade de Anestesia Obstétrica e Perinatologia sugere a suspensão do uso de óxido nitroso para analgesia de parto nessas pacientes, devido aos dados insuficientes sobre a aerossolização potencial dos sistemas de óxido nitroso.
FEBRE INTRAPARTO E PÓS-PARTO
A infecção por COVID-19 deve fazer parte do diagnóstico diferencial de febre intraparto e pós-parto, principalmente quando acompanhada de sintomas respiratórios e redução da oxigenação. Esses pacientes devem ser testados quanto ao vírus, juntamente com a avaliação de causas comuns de infecção intraparto e pós-parto (por exemplo, corioamnionite, endometrite).
CUIDADOS PÓS-PARTO
Avaliação infantil
• Mães com suspeita de COVID-19 e resultados de testes desconhecidos (pendentes ou não testados): Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) aconselharam que bebês nascidos dessas mulheres não são suspeitos de COVID-19.
• Mães com COVID-19 conhecido: O CDC considera esses bebês como suspeitos de COVID-19 e eles devem ser testados, isolados de outros bebês saudáveis e tratados de acordo com as precauções de controle de infecção em pacientes com COVID-19 confirmada ou suspeita.
Contato mãe-bebê
A separação temporária de mães com COVID-19 conhecida ou suspeita de seus recém-nascidos foi proposta para reduzir o risco de transmissão mãe-bebê, mas também pode ter consequências adversas. Por exemplo, não acomodar-se e evitar o contato pele a pele pode ser estressante para as mães; interromper a amamentação; e têm efeitos negativos no estresse, alimentação e vínculo do recém-nascido.
Após a alta hospitalar
A Academia Americana de Pediatria aconselha:
● Uma mãe com infecção por COVID-19 deve manter uma distância de pelo menos 2 metros do recém-nascido, usar uma máscara e realizar a higiene das mãos para cuidar do recém-nascido até que fique afebril por 72 horas sem uso de antipiréticos e em pelo menos sete dias se passaram desde que os sintomas apareceram pela primeira vez.
● Uma mãe com infecção por COVID-19 cujo recém-nascido requer cuidados hospitalares contínuos deve manter a separação até que fique afebril por 72 horas sem uso de antipiréticos, seus sintomas respiratórios sejam melhorados e que haja pelo menos dois testes negativos consecutivos de swab nasofaríngeo para SARS-CoV-2 coletados com intervalo de ≥24 horas.
AMAMENTAÇÃO E ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL
Não se sabe se o vírus pode ser transmitido através do leite materno. O único relatório de teste não encontrou vírus no leite materno de seis pacientes. No entanto, a transmissão de gotículas pode ocorrer através de contato próximo durante a amamentação. Além de muitos outros benefícios, o leite materno é uma fonte passiva de anticorpos e outros fatores anti-infecciosos e, portanto, pode fornecer proteção passiva de anticorpos para o bebê.
Se a separação entre mãe e bebê foi implementada, idealmente, a criança é alimentada com leite materno expresso por outro cuidador saudável até que a mãe se recupere ou tenha sido comprovadamente desinfetada, desde que o outro cuidador seja saudável e siga as precauções de higiene. Nesses casos, a mãe deve usar uma lavagem estrita das mãos antes de bombear e usar uma máscara durante o bombeamento. Se possível, o equipamento de bombeamento deve ser cuidadosamente limpo por uma pessoa saudável.
Se a alimentação por um cuidador saudável não for possível, as mães com COVID-19 confirmada ou mães sintomáticas com suspeita de COVID-19 devem tomar precauções para impedir a transmissão ao bebê durante a amamentação (incluindo higiene assídua das mãos, uso de máscara facial e desinfecção compartilhada).
Idealmente, as mulheres que optam pela alimentação com fórmula devem ter outro cuidador saudável para alimentar o bebê. Se isso não for possível ou desejado, essas mulheres também devem tomar as devidas precauções de controle de infecção (incluindo higiene assídua das mãos, uso de máscara facial, desinfecção de superfícies compartilhadas) para impedir a transmissão através de contato próximo durante a alimentação.
ALTA HOSPITALAR
Alguns especialistas defendem a alta precoce no pós-parto, como um dia após o parto vaginal e no máximo dois dias após o parto cesáreo, para limitar o risco pessoal do paciente no ambiente hospitalar.
Com relação a visitas ao consultório pós-parto, é recomendado modifcar ou reduzir o atendimento ambulatorial pós-parto para minimizar o risco de exposição inadvertida. Por exemplo, pode ser possível realizar avaliações precoces do pós-parto, incluindo verificações de feridas e pressão arterial, com telessaúde. Uma consulta presencial abrangente ao pós-parto ainda pode ser importante em 12 semanas, especialmente em pacientes com comorbidades.
Referências:
COVID-19 FAQs for Obstetrician-Gynecologists, Obstetrics https://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/covid-19-faqs-for-ob-gyns-obstetrics (Accessed on April 10, 2020).
https://www.smfm.org/covid19 (Accessed on April 10, 2020).
