Urgência e Emergência

Cuidados pós-PCR

Cuidados pós-PCR

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10 min há 56 dias

Os principais cuidados pós-PCR envolvem o controle da hipotermia, os cuidados hemodinâmicos e metabólicos do organismo e a avaliação coronariana invasiva.

Cuidados iniciais pós-PCR

Os objetivos iniciais são otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão sistêmica, principalmente a perfusão cerebral; Se necessário, deve-se transferir o paciente para uma UTI ou hospital para o devido tratamento da PCR e tentar abordar as possíveis causas de PCR para prevenir recorrência.

Após a estabilização inicial, é necessário monitorizar a pressão arterial, a saturação de O2 e a frequência cardíaca.

Devem ser solicitados eletrocardiograma, radiografia de tórax e exames laboratoriais.

Todos os pacientes que receberam medicação antiarrítmica durante a RCP devem continuar recebendo infusão contínua da droga por 12-24h. Deve ser utilizada a medicação administrada por último na RCP.

DrogaDose de ataqueManutenção
Amiodarona300mg
150mg
1mg/min/6h
0,5mg/min/18h
Lidocaína1 a 1,5mg/kg2 a 4 mg/min
Sulfato de magnésio
(em caso de hipomagnesemia)
1 a 2g1 a 2g/h

Controle direcionado de temperatura pós-PCR

Além dos cuidados habituais de terapia intensiva, os pacientes com lesão neurológica grave, sempre que possível, devem ser mantidos em hipotermia induzida a 32-36ºC por pelo menos 24horas após PCR.

A hipotermia terapêutica consiste na manutenção da temperatura entre 32º e 36ºC por pelo menos 24 horas. Tem como finalidade a prevenção da lesão neurológica irreversível e melhora do prognóstico neurológico pós-PCR, sendo recomendada para indivíduos em coma após a ressuscitação da parada cardíaca.

As temperaturas mais altas são preferidas para pacientes em coma moderado, sem complicações, sem padrão de EEG maligno ou edema cerebral evidente e que apresentam algum risco em temperaturas mais baixas (como sangramentos).

As temperaturas mais baixas são indicadas para os seguintes pacientes:

  • em coma profundo
  • com padrões de eletroencefalograma (EEG) malignos
  • suspeita de edema cerebral ou hipertensão intracraniana, e que apresentam risco de agravo clínico em temperaturas mais altas (como convulsões).

A febre deve ser evitada em paciente pós-PCR, visto que prejudica o prognóstico neurológico e aumenta a mortalidade. O seu início tardio pode surgir após o reaquecimento do tratamento de hipotermia. Os médicos devem monitorar o paciente e intervir ativamente para evitar a febre.

Para manter a temperatura dos pacientes na faixa desejada, são utilizados dispositivos de superfície e intravasculares. Entre eles, destacam-se: infusão intravenosa de 30mL/kg de solução salina isotônica fria; solução salina fria infundida por meio de bolsa de pressão; dispositivo de resfriamento intravenoso; compressas de gelo, mantas e coletes de resfriamento; banhos de água fria.

A infusão rápida de 20 a 30mL/kg de solução salina isotônica ou outro cristalóide a 4°C é utilizada para manutenção da temperatura e hipotermia, mas contraindicada no ambiente extra-hospitalar.

Manejo da ventilação e oxigenação pós-PCR

Imediatamente após o retorno da circulação espontânea, pode ser necessário substituir uma via aérea supraglótica por uma definitiva.

Deve-se utilizar a capnografia da forma de onda para verificar o posicionamento correto de uma via aérea avançada. O objetivo é otimizar a ventilação mecânica para minimizar lesões pulmonares e manter o PaCo2 dentro da faixa fisiológica de normalidade, entre 40 a 45 mmHg.

É importante evitar a hiperventilação do paciente, pois pode ter como efeito adverso o aumento da pressão intratorácica, diminuição da pré-carga, débito cardíaco e pressão de perfusão coronariana, diminuição da PaCo2 e vasoconstrição cerebral.

Para evitar a hipóxia em adultos, pode-se ofertar 100% de oxigênio para a intervenção precoce, mas não por tempo prolongado, pelos riscos de intoxicação e repercussões negativas. A hiperóxia (PaO2 > 300 mmHg) também possui resultados deletérios. O O2 deve ser titulado para manter uma saturação ≥ 94% ou PaO2 em 100 mmHg, devendo ser monitorado continuamente com oximetria de pulso.

Algoritmo de cuidados pós-PCR para adultos. Fonte: Destaque das diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart Association.

Manejo hemodinâmico pós-PCR

A instabilidade hemodinâmica pós-PCR é comum e pode fazer com que o paciente necessite de drogas vasoativas em doses variadas. A noradrenalina ainda é a droga preferencial para se iniciar o manejo hemodinâmico na maior parte dos casos. Porém, deve-se respeitar as particularidades e diferentes etiologias da PCR para adequar a escolha da droga a cada paciente.

Episódios de hipotensão são causa de lesão secundária adicional ao insulto inicial da PCR, de modo que alvos de PAM acima de 65 mmHg para reverter o quadro de choque e, quando possível, de 80 a 100 mmHg a fim de se otimizar a perfusão cerebral são necessárias.

Reposição volêmica

Tem como meta manter uma pressão venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg, sendo utilizado soro fisiológico isotônico ou ringer com lactato para atingir esses valores. Deve-se evitar fluidos hipotônicos, visto que podem aumentar o edema cerebral.

Ringer lactato pode evitar acidose hiperclorêmica iatrogênica em pacientes que requerem grandes volumes para ressuscitação.

Ao estabelecer uma PVC adequada, o tratamento com um agente inotrópico ou vasopressor – dopamina, epinefrina ou noradrenalina – geralmente é necessário em pacientes que persistem com PAM < 80 mmHg. Antes do monitoramento da PVC, caso haja persistência da hipotensão após infusão rápida de 2 L de cristaloide isotônico, pode-se utilizar drogas vasoativas.

Choque cardiogênico

Na suspeita de choque cardiogênico (p. ex., em pacientes com hipocinesia ao ecocardiograma à beira do leito ou saturação venosa central de O2 persistentemente baixa a despeito de PAM e hemoglobina otimizadas), o
suporte inotrópico pode ser necessário.

DrogaDose
Dobutamina2 a 20 mcg/kg/min
Milrinonedose de ataque 50 mcg/kg em 10 min e infusão contínua de 0,375 a 0,75 mcg/kg/min
Opções de fármacos utilizados no choque cardiogênico

A refratariedade do choque cardiogênico às medidas farmacológicas requer suporte ventricular extracorpóreo, como balão de contrapulsação aórtica e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial.

Arritmias

Drogas antiarrítmicas são reservadas ao paciente com arritmias instáveis recorrentes ou persistentes. Não há indicação de prescrição de rotina ou profilática após retorno à circulação espontânea, mesmo quando tenham sido utilizadas durante as manobras de ressuscitação.

O melhor tratamento para pacientes com arritmia após o retorno da circulação espontânea é identificar e tratar a causa precipitante (distúrbio hidroeletrolítico, isquemia miocárdica, intoxicação exógena).

Intervenção coronariana

A causa mais comum de parada cardiorrespiratória é a síndrome coronariana aguda (SCA). Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações imediatamente após o RCE e, se possível, transferir o paciente para centros adequados para realização da conduta pós-PCR.

São necessários a identificação e tratamento das síndromes coronarianas agudas (SCA), sendo indicado terapia de reperfusão para pacientes com achados de infarto agudo do miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST ou novo bloqueio de ramo esquerdo.

Sugere-se a realização de coronariografia imediata em pacientes com PCR extra-hospitalar sem causas extracardíacas óbvias independentemente do ECG.

Alguns estabelecimentos realizam cateterismo cardíaco em todos os pacientes pós-PCR extra-hospitalar por fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TV) ou instabilidade hemodinâmica contínua, independentemente dos achados do ECG. A intervenção cardíaca deve ser realizada o mais rápido possível, mesmo em pacientes em coma.

Manejo neurológico

O prognóstico é ruim se o paciente se mantiver irresponsivo ou não executar atividades sozinho em 6 meses após PCR.

O exame neurológico é o parâmetro mais fiel para comatosos não submetidos à hipotermia.

Os indicadores de mau prognóstico são:

  • Ausência de reflexo pupilar à luz
  • Mioclonia durante as primeiras 72h após PCR
  • Ausência de onda cortical do potencial somatossensorial
  • Presença de acentuada redução da relação cinza-branco em TC do cérebro obtida até 2h após a PCR
  • Ampla restrição da difusão na RNM em 2 a 6 dias após a PCR
  • Ausência persistente de reatividade no EEG a estímulos externos
  • Supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epiléptico no EEG após o reaquecimento

Em pacientes com convulsão, deve-se realizar um EEG para definir o diagnóstico e etiologia da convulsão e o tratamento com anticonvulsivantes deve ser imediato.

Controle glicêmico

O controle glicêmico em pacientes pós-parada tem como meta manter a glicose sérica entre 140 e 180mg/dL. Episódios de hipoglicemia e hiperglicemia devem ser prevenidos, visto que ambos implicam em piores resultados pós-parada.

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Referências

  1. Lavonas E, Magid D et al. Destaque das diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart Association. American Heart Association, 2020.
  2. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Medicina de emergência: abordagem prática (USP). 12ª edição. São Paulo: editora Manole, 2017.
  3. MOREIRA, Maria da Consolidação Vieira et al. LIVRO-TEXTO da sociedade brasileira de cardiologia. 2° edição. Barueri – SP: editora Manole, 2015.
  4. Bernoche C, Timerman S, Polastri TF, Giannetti NS, Siqueira AWS, Piscopo A et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663

Créditos:

Mulher foto criado por wavebreakmedia_micro – br.freepik.com

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