Introdução

O GH, conhecido como hormônio do crescimento, é composto por uma grande mistura de moléculas heterogêneas, e sua forma predominante é resultado da junção de 191 aminoácidos, possuindo peso molecular de aproximadamente 22 kDa. O GH possui sua produção originalizada nos somatotrofos hipofisários, mais especificamente na região anterior, constituindo o principal hormônio produzido pela hipófise. O hormônio do crescimento possui sua liberação influenciada pelo hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH) e pela somatostatina (SS), ambos são produzidos no hipotálamo, influenciados por variados fatores sistêmicos e corticais.

O GH possui como principal função o crescimento do corpo. Isso acontece porque esse hormônio é responsável por estimular a produção e liberação do fator de crescimento insulina-símile tipo 1 (IGF-1), proteína que possui ação fundamental no crescimento corporal, desenvolvimento da musculatura e controle dos índices de glicose presentes no sangue.

De uma maneira geral, a deficiência de GH (DGH) é manifestada por meio de variadas formas, como a diminuição da estatura corporal, desenvolvimento diminuído da massa muscular, aumento da gordura corporal, principalmente na região abdominal, osteopenia e dislipidemia, podendo também ser acompanhada da diminuição de outros hormônios produzidos pela hipófise, como o TSH, LH, FSH e ACTH. A diminuição do hormônio do crescimento possui duas variantes principais, a congênita e a adquirida.

Deficiência de GH congênita          

            Essa variante é mais comum em pessoas do sexo masculino, podendo ser esporádica ou com menos frequência, familiar. Esse tipo de DGH pode ser isolada, quando ocorre apenas a diminuição do hormônio do crescimento, ou associada, com a diminuição de outros hormônios. A principal causa da DGH congênita é a deficiência no hormônio GHRH, responsável pela estimulação e pela liberação do GH.

            Com relação à DGH congênita isolada, existem 4 divisões principais, separadas de acordo com o grau de deficiência do hormônio e o tipo de herança genética:

• Tipo IA: constitui a forma mais grave, possui padrão de herança autossômico recessivo, sendo caracterizada pela ausência do GH endógeno. A principal causa são as deleções no gene responsável pela expressão do GH, o GH1, que se encontra localizado no cromossomo 17q23. Por causa do defeito do gene responsável pela produção do GH, esses indivíduos nunca sintetizaram GH, nem mesmo durante o período fetal, logo, tornam-se intolerantes a esse hormônio, desenvolvendo anticorpos anti-GH. O uso do GH sintético pode ajudar a prevenir a expressão desses anticorpos;
• Tipo IB: é a forma mais frequente da DHG congênita, o padrão de herança é autossômico recessivo e possui a característica de expressar níveis extremamente diminuídos de GH, mas não ausente. A mutação que origina esse tipo acontece nos genes GH1 e GHRH-R, localizados no cromossomo 7p14. Pacientes com esse tipo de DHG respondem muito bem à terapia com uso de GH recombinante (rhGH);
• Tipo II: possui herança do tipo autossômica dominante. É resultado de mutações que proporcionam a perda do éxon 3 do gene GH1. Não ocorre desenvolvimento de anticorpos anti-GH e respondem de maneira satisfatória à terapia rhGH;
• Tipo III: é forma mais rara da DGH congênita, possui herança genética ligada ao X. Em alguns casos, possui relação com a agamaglobulinemia.

Quando a DGH é manifestada associada à diminuição de outros hormônios hipofisários, a causa é secundária, ou seja, as alterações genéticas não acontecem nos genes responsáveis diretamente pela produção do GH, como o GH1, mas sim em genes responsáveis pela expressão dos fatores de transcrição. Um dos principais fatores de transcrição acometidos é o Pit-1, caracterizado por ser restrito à hipófise, e sua diminuição é o resultado de alterações genéticas no gene PROP-1. Mutações no gene PROP-1 causam diminuição da expressão de GH, prolactina, TSH e gonadotrofinas.

Deficiência de GH adquirida

            A deficiência de GH adquirida é encontrada principalmente em crianças com algum tipo de patologia que envolva a região hipotalâmica-hipofisária. Dentre essas patologias, destacam-se os tumores, sarcoidose, granulomatose de Wegener e histiocitose X.

Quadro clínico

            As manifestações clínicas encontradas na DGH vão depender da idade de início, etiologia e intensidade da deficiência do hormônio. Quando a DGH é congênita, geralmente, o peso e a altura são normais ao nascimento. Contudo, com o avançar dos primeiros anos de vida, a velocidade de crescimento diminui, ocasionando a baixa estatura proporcional para aquela idade, apresentando retardo do desenvolvimento ósseo. Essas crianças com DGH costumam possuir metade da estatura média em relação a altura normal.

            Os principais achados da DGH grave congênita é a diminuição da mandíbula, fronte proeminente, base do nariz achatada e face arredonda, uma condição conhecida como “face de anjo querubim” ou “face de boneca”. O pênis menor com comprimento menor que 2 cm (microfalia) também é um achado comum, principalmente quando a deficiência do GH é acompanhada da diminuição de gonadotrofinas. Dificuldade no desenvolvimento dos dentes, acúmulo de gordura, sobretudo no tronco, e retardo da puberdade também podem ser encontrados em pacientes com DGH.

Diagnóstico

Dosagem de GH

            Uma das melhores maneiras de diagnosticar a deficiência de GH é por meio da avaliação do sistema GH-IGF-1, realizada por meio da dosagem do GH. Devido à característica pulsátil de secreção do GH, a avaliação da produção desse hormônio pela hipófise pode ser dificultada. Dessa forma, é necessário que a dosagem seja realizada em momentos em que o pico de secreção é máximo. Para isso, é preferível que a dosagem ocorra após estímulos fisiológicos, como o exercício, jejum ou sono, ou meios farmacológicos, como a insulina, glucagon, clonidina e arginina. Após esses estímulos, naturalmente ocorre grande liberação de GH, logo, se isso não ocorrer, é um resultado indicativo de DGH.

            Os testes realizados após estímulos são geralmente divididos em dois grupos: os testes de triagem, que usam como estímulos o exercício, jejum, levodopa e clonidina, caracterizados por serem de fácil administração, baixa toxidade e baixo risco; e o segundo grupo corresponde aos testes definitivos, realizados por meio dos estímulos com arginina, insulina e glucagon. Para que o diagnóstico seja encontrado da maneira mais segura possível, é recomendada a realização de um teste de triagem e um teste definitivo.

Exames de imagem

            Uma vez que o diagnóstico de DGH é confirmado, na grande maioria dos casos é indicada a realização de um exame de imagem na região hipotálamo-hipofisária, preferencialmente uma ressonância magnética. Ressonância magnética é importante porque é capaz de demonstrar lesões inflamatórias, tumorais ou congênitas, das quais as principais são o craniofaringioma e a hidrocefalia congênita.

            Em pacientes acometidos com DGH sem a presença de tumor, por meio da ressonância magnética, podem ser detectados os seguintes achados: hipófise aparentemente normal, hipoplásica ou pequena, sela vazia, agenesia parcial ou completa da haste hipofisária e hipoplasia hipofisária associada à neurohipófise ectópica.

6. Tratamento

            O tratamento para deficiência de GH é relativamente simples, sendo realizado por meio da suplementação do GH recombinante e, se necessário, reposição de outro hormônio que teve sua liberação suprimida. As doses variam de acordo com a idade, peso e altura do paciente, sendo também levado em consideração o grau de deficiência do hormônio.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

JALLAD, R. S.; BRONSTEIN, M. D. Deficiência de GH na vida adulta: como diagnosticar e quando tratar?, Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 52, n. 5, p. 861-871, July  2008.

VILAR L. Endocrinologia Clínica, 6.ed. Rio de Janeiro: Editora Gen e Guanabara, 2016.