O que é derrame pleural?

O derrame pleural pode ser definido como o acúmulo excessivo de líquido no espaço pleural, meio localizado entre os dois folhetos pleurais pulmonares: a pleura visceral e a pleura parietal.

Fisiologicamente, este espaço virtual deve estar preenchido por uma fina camada de líquido que serve como camada de acoplamento entre pulmão e parede torácica e, quando a taxa de produção deste líquido é maior do que sua drenagem, o derrame pleural se desenvolve.

Esse processo é caracterizado por quadros de dispneia progressiva, dor pleurítica e tosse. A análise diagnóstica dessa condição deve ser realizada por meio da clínica, da imagem e de exames laboratoriais.

O exame laboratorial do líquido pleural pode incluir a análise de elementos não proteicos (como a coloração, pH e glicose) e proteicos (como LDH, proteínas, amilase, adenosina deaminase, PCR e interferon-gama).

Derrame pleural transudativo x derrame pleural exsudativo

O derrame pleural possui múltiplas etiologias e, assim sendo, após ser diagnosticado, é importante determinar sua causa e classificá-lo em transudativo ou exsudativo.

• Derrame transudativo: é formado em situações onde os fatores sistêmicos que determinam a absorção e produção do líquido pleural estão alterados. O transudato é um líquido pobre em proteínas, sendo sua causa pelo aumento da pressão hidrostática ou redução das proteínas plasmáticas. Logo, ocorre em derrames pleurais cujas causas podem ser: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, embolia pulmonar, síndrome nefrótica, diálise peritoneal, obstrução de veia cava superior, mixedema e urinotórax.
• Derrame exsudativo: forma-se em quadros nos quais os fatores locais que determinam a absorção e produção do líquido pleural estão alterados. Esse líquido é rico em proteínas, debris celular e leucócitos, sendo produzido como reação a danos nos tecidos e vasos sanguíneos. Nesse sentido, pode estar presente em quadros que envolvem: neoplasias, doenças infecciosas (sobretudo as pneumonias bacterianas), embolia pulmonar, doenças gastrointestinais, doenças do colágeno e vasculites, hemotórax, lesões iatrogênicas, quilotórax, doenças pericárdica, entre outras.

Critérios de Light

Para determinar a causa específica do derrame pleural e fornecer a melhor terapêutica disponível, foi estabelecida uma série de critérios bioquímicos que podem identificar o caráter transudativo ou exsudativo deste. Os critérios de Light, que tem como este o seu fim, é ótimo meio laboratorial de classificar os derrames.

Os critérios de Light foram estabelecidos em 1972 por Richard W. Light, até então um residente no hospital Johns Hopkins. Com a análise do fluido obtido por meio da toracocentese de pacientes hospitalizados no instituto, Light foi capaz de provar a relevância da análise de isoenzimas de LDH no diagnóstico diferencial de derrames pleurais exsudativos. A partir do ano de 1989, esse conhecimento se difundiu, sendo utilizado até os dias atuais para este fim.

Com uma sensibilidade de 98%, os critérios de Light se utilizam de dois parâmetros principais: nível proteico e nível da desidrogenase lática (LDH). Esses níveis são analisados no plasma e no líquido pleural, estabelecendo-se proporções entre estas duas localizações para classificar o derrame bioquimicamente.

LDH

A desidrogenase lática é uma enzima que pode ser encontrada no interior de quase todas as células corporais, estando presente em pouca quantidade no soro. A LDH é liberada na corrente sanguínea quando há dano ou destruição celular e, então, pode ser utilizada na classificação dos derrames pleurais por ser um bom marcador de injúria celular.

Critérios de Light para o derrame exsudativo

De acordo com os critérios de Light, para ser classificado como exsudativo, o derrame deve ter ao menos uma das seguintes características:

1. A relação entre níveis proteicos do líquido pleural/níveis proteicos do soro deve ser > 0,5;
2. A relação entre os níveis de LDH do líquido pleural/níveis de LDH do soro deve ser > 0,6;
3. Os níveis de LDH do líquido pleural devem estar mais de dois terços acima do limite superior normal do soro.

Caso seja identificado um derrame exsudativo, deve-se analisar o líquido pleural buscando: descrição das características físicas, concentração de glicose, contagem diferencial de células, exames microbiológicos e citologia.

Critérios de Light para o derrame transudativo

Para os derrames transudativos, os critérios de Light estabelecem que:

1. A relação entre níveis proteicos do líquido pleural/níveis proteicos do soro deve ser ≤ 0,5;
2. A relação entre os níveis de LDH do líquido pleural/ níveis de LDH do soro deve ser ≤ 0,6.

É importante mencionar que em alguns casos os critérios de Light definem erroneamente 25% dos derrames transudativos como exsudativos. Nesse contexto, caso um ou mais dos critérios para este último estejam presentes, mas o paciente apresente sinais e sintomas que caracterizem derrames transudativos, deve-se determinar a diferença entre os níveis proteicos no soro e no líquido pleural. Se essa diferença for maior que 31 g/l (3,1 g/dl), pode-se ignorar a classificação prévia de exsudativo, pois quase todos os pacientes com esta característica possuem derrame transudativos.

Autoria: Thalita Cely

Referências:

1. LIGHT, Richard W.. Distúrbios da pleura e do mediastino. In: FAUCI, Anthony S.; BRAUNWALD, Eugene; KASPER, Dennis L.; HAUSER, Stephen L.; LONGO, Dan L.; JAMESON, J. Larry; LOSCALZO, Joseph. Harisson Medicina Interna. 17. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008. p. 1658-1661.
2. PEREIRA, Rodrigo Romualdo; BOAVENTURA, Luciana Resende; DIAS, Marina Fernandes; IBIAPINA, Cássio da Cunha; ALVIM, Cristina Gonçalves. Derrame pleural parapneumônico: aspectos clínico-cirúrgicos e revisão da literatura. Revista Médica de Minas Gerais, Minas Gerais, 2014. DOI 10.5935/2238-3182.20140036. Disponível em: http://rmmg.org/artigo/detalhes/621. Acesso em: 17 nov. 2020.
3. DICA de Pneumologia: critérios de Light. 2019. Disponível em: https://www.sanarmed.com/dica-de-pneumologia-criterios-de-light. Acesso em: 17 nov. 2020.

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Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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