“ISQUEMIA GENERALIZADA?”
Paciente masculino, 31 anos, previamente hígido, foi admitido em pronto socorro com dor precordial que piora à inspiração e tosse há cerca de 3 horas. Ao exame, apresentava-se ansioso, com saturação de oxigênio 95%, frequência cardíaca regular de 106 bpm, pressão arterial de 130×90 mmHg, sem pulso paradoxal e com temperatura axilar de 37,7ºC. À ausculta cardíaca, não se observaram sopros. Em relação aos marcadores de injúria miocárdica, não houve elevação dos seus valores.
Foi realizado um eletrocardiograma, que evidenciou:
Devido a estes achados, foram administrados AAS mastigado, clopidogrel, dinitrato de isossorbida e metoprolol. Além disso, o paciente foi regulado para serviço de cardiologia com hemodinâmica, para internação e avaliação da anatomia coronariana, visto que a médica que o atendeu ficou em dúvida em relação à artéria acometida.
1. O diagnóstico foi feito corretamente? Em que consiste este quadro?
Não, o paciente apresentou uma história sugestiva de pericardite. Aproximadamente 80 a 90% dos casos são idiopáticos, assumindo-se que se tratam de etiologia viral; de 10 a 20% se associam a síndromes pós-injúria cardíaca, doenças do tecido conjuntivo ou neoplasias.
2. O que poderia ser acrescentado no exame físico para ajudar no diagnóstico?
O sintoma mais frequente da pericardite é a dor torácica aguda e pleurítica, precordial ou retroesternal, que se acentua com inspiração e tosse e alivia ao sentar com tórax inclinado para frente, ou com posição genupeitoral. Essa manobra poderia ter sido realizada para ajudar a elucidar o diagnóstico. Ao exame físico, o atrito pericárdico é sinal patognomônico. Apesar dele não estar presente em todos os pacientes, pode variar entre uma ausculta e outra.
3. Quais os achados em exames de imagem encontrados nessa doença?
Ao eletrocardiograma, os achados característicos incluem supradesnivelamento difuso do segmento ST com concavidade para cima e infradesnivelamento do PR, acometendo com maior frequência as derivações DI, DII, aVF e V3 a V6.
A presença de um QRS com baixa amplitude propõe a existência de um derrame pericárdico, uma possível complicação da pericardite.
Eventualmente, pode ser difícil diferenciar as alterações eletrocardiográficas na pericardite aguda e no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST.
Para te ajudar a fazer esse diagnóstico diferencial, vamos apresentar algumas dicas importantes:
- A elevação côncava do segmento ST é difusa, enquanto no IAM é convexa e localizada de acordo com a artéria afetada;
- Em relação à depressão do segmento PR, ela ocorre de maneira generalizada, em quase todas as derivações;
- Não existem ondas Q patológicas;
- Não há progressão a baixas voltagens da onda R;
- A onda T e o segmento ST estão sempre concordantes.
Em relação ao ecocardiograma, a maioria dos pacientes o apresenta normal. Contudo, esse exame é fundamental para detectar outras comorbidades que podem estar presentes, como derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, entre outros.
A presença de derrame pericárdico no ecocargiograma confirma a hipótese de pericardite, embora sua inexistência não possa excluir tal hipótese.
4. Qual o tratamento de escolha para a afecção em questão?
Na maioria dos casos, em que a pericardite aguda é idiopática, ela é autolimitada e responde prontamente ao tratamento inicial com AINE (ibuprofeno), colchicina (apresenta maior eficiência em associação ao AINE) e corticoide (em casos refratários aos anteriores).
Apenas os pacientes com alto risco de complicações e/ou com etiologia não viral devem ser hospitalizados.
Alguns indicadores de gravidade no caso de pericardite, que sugerem necessidade de internação, são: elevação das enzimas de necrose miocárdica, febre (acima de 38ºC), leucocitose (pericardite purulenta), derrames pericárdicos volumosos (>20 mm no ecocardiograma) associados ou não a tamponamento cardíaco, falência terapêutica após uma semana de anti-inflamatórios não esteroides (AINE), pacientes imunocomprometidos, trauma agudo, história prévia de anticoagulação oral e sugestão de miopericardite ao ecocardiograma.
Em casos de recorrência de pericardites extremamente sintomáticas e refratárias ao tratamento clínico ou que apresentem tamponamento cardíaco repetitivamente, há indicação de pericardiotomia para descompressão.
LIGA ACADÊMICA DE CARDIOLOGIA DA PARAÍBA (CARDIOLIGA-PB)
Autores: Rayanne Kalinne Neves Dant
Orientador: Ivson Cartaxo Braga
Instituição: Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE)