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Descomplicando a úlcera péptica | Colunistas

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Lucas Diniz

9 minhá 53 dias

Introdução

Antes de adentrarmos nos aspectos clínicos da úlcera péptica, precisamos compreender o que seria essa doença e qual o motivo de sua ocorrência. De uma forma simplificada, ela pode ser entendida como uma lesão em que há uma perda de integridade da mucosa estomacal ou duodenal, caracterizada por uma escavação com mais de 5 mm da parede.  Em termos epidemiológicos, tende a acometer mais homens tabagistas e tem íntima correlação com a infecção pela Helicobacter pylori e com o uso irracional dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Fisiopatologia

Agora que definimos o que é a úlcera péptica, podemos buscar compreender quais são os fatores que desencadeiam a doença. Já comentamos que a infeção pela H. pylori e o uso dos AINEs compreendem dois fatores de risco importantes, mas será que só eles têm influência na patogênese? Claramente não.

De uma forma geral, a fim de facilitar o entendimento, é necessário saber que existem outras condições que influenciam no desenvolvimento das úlceras. No entanto, por mais diversas que sejam as causas, o que ocorre é um desbalanço entre forças protetivas e lesivas da mucosa gastrointestinal. Mas como assim?

Nosso trato gastrointestinal é revestido por um muco formador de uma camada que protege o tecido da acidez produzida no estômago. Dessa forma, temos um “dualismo” fisiológico resumido pelo “muco contra o ácido”. Dessa forma, alguns fatores atuam no sentido de favorecer a ação ácida e outros no sentido de proteger os tecidos dessa acidez, como a produção de muco. Dessa forma, uma perda do equilíbrio dessa relação se torna uma condição favorável a doença ulcerosa. Além disso, no sentido de proteção, ainda temos a secreção de bicabornato, a ação das prostaglandinas, o aporte sanguíneo adequado e outros, enquanto a ativação das enzimas pépticas colabora para o lado da lesão.

Logo, tudo aquilo que atuar no aumento das forças lesivas ou redução das protetivas pode funcionar como um mecanismo para desenvolvimento das úlceras. Nesse sentido, temos as causas já citadas, como infecção pelo H. pylori e uso de AINEs, bem como insuficiência vascular, tumores que aumentam a produção de gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison), hiperparatireoidismo, estresse e várias outras.

Tipos de úlceras

Gástrica

Como o próprio nome diz, são as úlceras que acometem o estômago, e elas ainda podem ser subdividas em 5 tipos básicos de acordo com a localização no órgão. Essa classificação é denominada classificação de Johnson.

Tipo I: é aquele que está na pequena curvatura e corresponde ao tipo de maior incidência.

Tipo II: nesse caso são duas úlceras, uma no corpo e uma duodenal. Para facilitar a memorização, basta lembrar, “tipo 2, úlcera dupla”.

Tipo III: localização pré-pilórica.

Tipo IV: também está na pequena curvatura, mas nesse caso está em uma posição alta, sendo normalmente encontrada próxima à junção gastroesofágica.

Tipo V: normalmente está associada ao uso dos AINEs e pode ocorrer em qualquer ponto do estômago.

Além disso, podemos dividir as úlceras do tipo I a IV conforme a etiologia, associada à hiper ou hipo/normocloridria. Nesse sentido, as de tipo II e III têm relação direta com a hipercloridria, isto é, excesso de ácido produzido, enquanto que as do tipo I e IV se correlacionam com hipo ou normocloridria. Agora você deve estar pensando: mas como a hipocloridria causaria úlcera? A resposta é relativamente simples. Você se lembra que a redução das forças defensivas também pode deixar o tecido susceptível? Então, é basicamente isso, de forma que a presença da H. pylori torna a mucosa mais sensível aos efeitos do ácido e das enzimas.

Úlcera duodenal

Diferentemente da úlcera gástrica, aqui não há processo desencadeado por hipocloridria, apenas hipercloridria, e normalmente se localiza no bulbo duodenal. Sua principal etiologia também está relacionada com a H. pylori, mas nesse caso a bactéria inibe a produção de somatostatina, hormônio responsável por inibir a gastrina (importante estimulador da produção de ácido clorídrico). Nesse caso, a carência de somatostatina gera, em última análise, uma hipercloridria, fazendo com que o duodeno receba uma carga ácida maior, o que gera a úlcera.

Quadro clínico

De uma forma geral, as úlceras irão desencadear um quadro clínico dispéptico geral, levando o paciente a manifestar epigastralgia, azia, náuseas, plenitude pós-prandial e outras. Todavia, há algumas características importantes que podem te ajudar a diferenciar a gástrica e a duodenal, aumentando sua acurácia diagnóstica.

A úlcera duodenal é marcada pelo clocking, que basicamente é um despertar noturno do indivíduo devido à queimação, sendo um sinal bastante presente nessas condições. Além disso, a dor epigástrica tende a melhorar com a ingestão de alimentos. Já na úlcera gástrica, a alimentação piora a dor, não há o despertar noturno e náusea tende a ser o sintoma mais comum.

Uma diferenciação importante entre as duas é no quesito das complicações. A úlcera duodenal tem como principal complicação a hemorragia, por causa da artéria gastroduodenal. Nesse caso o indivíduo poderia cursar com sintomas decorrentes da hemorragia digestiva alta. Já na gástrica, a complicação mais comum é a perfuração, levando o indivíduo a apresentar os sinais semiológicos de Jobert e Chilaiditi, sugestivos de pneumoperitônio.

Conduta

Este talvez seja o ponto mais importante da discussão e depende de inúmeras variáveis. Uma das coisas mais importantes que você deve fazer mediante uma suspeita de úlcera péptica é se perguntar “essa pessoa tem algum fator de risco que justifique uma endoscopia digestiva alta (EDA)?”. Sim, essa tarefa é muito importante, uma vez que nem todo paciente com suspeita de doença ulcerosa péptica necessita de uma EDA.

Então, o que devemos saber para avaliar a necessidade do exame são os fatores de risco para neoplasia do TGI. São eles: idade maior que 45 anos, perda ponderal, sangramento, vômitos ininterruptos e recorrentes, massa abdominal palpável, disfagia, anemia, linfonodomegalia, história familiar, icterícia. Caso o exame seja realizado, se for notada a presença de úlcera gástrica, ela deve ser biopsiada, mas, se for duodenal, a biópsia não é mandatória. Isso ocorre porque há um risco considerável de a úlcera gástrica se tratar na verdade de uma neoplasia do estômago. Outro detalhe interessante é que para pacientes tratados com úlcera gástrica, uma nova EDA deve ser realizada.

Como há uma relação íntima com a H. pylori, a pesquisa dessa bactéria deve ser feita em todo paciente com úlcera. Caso o indivíduo seja submetido a EDA, pode-se realizar o teste rápido da urease ou a visualização do agente. Já no caso de pacientes não submetidos à avaliação endoscópica, a pesquisa de H. pylori pode ser realizada pelo teste da ureia respiratória.

Após essa propedêutica inicial, o tratamento deve objetivar a redução da secreção ácida do estômago. Para isso, a terapia medicamentosa deve ser preferencialmente com inibidor da bomba de prótons (IBP), apesar de que os bloqueadores dos receptores histamínicos do tipo 2 também poderem ser utilizados. Também é importante, para os pacientes com H. pylori, realizar a sua erradicação. São vários esquemas que podem ser disponíveis, mas tem sido recomendado o IBP em associação com claritromicina 500 mg e amoxicilina 1 g, 2 vezes ao dia por 14 dias. Além disso, é importante orientar o paciente a evitar o consumo excessivo de álcool, abster-se do tabagismo, evitar alimentos que desencadeiem sintomas, suspender as AINEs e outras medidas gerais para se reduzir o risco de formação ulcerosa.

É agora que você pergunta: “mas e a cirurgia?”. Atualmente a abordagem cirúrgica da úlcera tem ficado restrita a situações específicas, como no caso de complicações, a exemplo da hemorragia, perfuração e obstrução, em caso de falência terapêutica da abordagem farmacológica e se houver recidivas mesmo após erradicação de H. pylori –  por isso, não será o foco no momento. No entanto, o objetivo do procedimento será o mesmo que o do tratamento farmacológico, ou seja, reduzir a secreção ácida, o que ocorre por meio das vagotomias. No caso da úlcera duodenal, sua exérese não é necessária, mas, em caso de úlcera gástrica, sua remoção é necessária, devido ao risco aumentado de neoplasia. Logo, na úlcera gástrica faz-se a vagotomia em associação a alguma técnica de remoção da lesão, que pode ser antrectomia ou gastrectomia.

Conclusão

Logo, podemos notar que a úlcera péptica é decorrente de uma lesão consequente de um desbalanço das forças que atuam no nosso trato gastrointestinal. A etiologia mais comum é a infecção pelo H. pylori, mas o uso de AINEs e outras condições também podem desencadear a doença. A conduta parte da identificação da necessidade da realização de EDA, bem como do tipo de úlcera identificada. Dessa forma, devemos ter em mente a erradicação da H. pylori e redução da secreção ácida. A abordagem cirúrgica atualmente fica restrita a condições específicas.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan

Semiologia Médica – Mario López, José Laurentys Medeiros –5ª Edição. 2009. Editora Atheneu.

KUMAR, V., ABBAS, A.K., FAUSTO, N., ASTER, J.C. Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Elsevier,Rio de Janeiro, 2010. 1458p COELHO, Luiz Gonzaga Vaz et al. IVTH BRAZILIAN CONSENSUS CONFERENCE ON HELICOBACTER PYLORI INFECTION. Arq. Gastroenterol.,  São Paulo ,  v. 55, n. 2, p. 97-121,  June  2018 .   Disponível em:

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