Assim como a avaliação do crescimento da criança, a vigilância do seu desenvolvimento é parte essencial do conjunto de cuidados que visam a promover uma infância saudável, com vistas a um adulto socialmente adaptado e integrado. É importante ao profissional de saúde que avalia o paciente infantil ter conhecimento da sequência natural de evolução das várias funções, mas também os fatores de risco que possam comprometê-las; ter ciência das possibilidades de recrutar as devidas intervenções para reverter ou reduzir um prejuízo no desenvolvimento infantil.

Historicamente, a preocupação é com todos os aspectos da vida da criança, e não apenas sobre sua biologia. Atualmente, porém, essa preocupação tem sido crescente e proporcional à necessidade de adaptação às crianças da era contemporânea, inseridas nas rápidas mudanças dos padrões culturais e sociais. Isso justifica a inserção, cada vez maior, do estudo do comportamento e do desenvolvimento.

A avaliação do desenvolvimento deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal finalidade. Como exemplos, citam-se o teste de Gesell, o teste de triagem Denver II, a escala de desenvolvimento infantil de Bayley, o Albert Infant Motor Scale, dentre outros. Vale ressaltar que essas sistematizações apresentam peculiaridades e limitações relativas ao método utilizado, às faixas de idade avaliadas e à validação para cada população.

A importância das visitas de Puericultura

No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança disponibiliza uma sistematização para a vigilância do desenvolvimento infantil até os 3 anos de idade. Essa ferramenta permite acompanhar a aquisição dos principais marcos do desenvolvimento. Além disso, com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão.

Sendo um processo dinâmico, as avaliações do desenvolvimento devem acontecer em todas as visitas de puericultura, de forma individualizada e compartilhada com a família. É fundamental o conhecimento do contexto familiar e social no qual a criança está inserida: desde quando foi gerada, se planejada ou não; as fantasias da mãe durante a gestação; quem é o responsável pelos seus cuidados; como é a rotina da criança; e quais mudanças ocorreram nas relações familiares após o seu nascimento.

Além disso, é importante obter dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, como ausência de pré-natal, dificuldades no nascimento, baixo peso ao nascer, prematuridade, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções e depressão durante a gestação. Também é fundamental indagar sobre a opinião da mãe em relação ao processo de desenvolvimento de seu filho.

A análise processa-se por toda a duração do atendimento, observando o comportamento da família e da criança: quem traz a criança, como ela é carregada, sua postura, o seu interesse pelo ambiente e a interação com as pessoas. Além disso, como um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento da criança é a reciprocidade estabelecida na relação com sua mãe ou outro responsável, é interessante observar o vínculo entre ambos.

Aquisições motoras da criança

Quanto às aquisições motoras, reconhece-se no recém-nascido um padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Seus movimentos são, geralmente, reflexos, controlados por partes primitivas do cérebro. Assim, reflexos como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha passam em poucos meses a ser atividades voluntárias. Outros, como o de Moro e o tônico cervical assimétrico, desaparecem logo, sendo que, dentro do padrão de desenvolvimento normal, não devem persistir no 2º semestre de vida.

Continuando a evolução do sistema motor, durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor. Esse amadurecimento se faz na direção craniocaudal, sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-lo. A partir do 2º semestre, não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim, a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue, primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada.

A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal, e por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco. Finalmente, durante o 3º trimestre, a criança adquire a posição ortostática.

O apoio progressivo na musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, algumas crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade.  O desenvolvimento motor fino se dá no sentido proximodistal.

Ao nascimento, a criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo. Por volta do 3o mês, em decorrência da redução do tônus flexor, as mãos ficam abertas por período maior de tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre o 5º e o 6º mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente e iniciam o movimento de pinça, que será aprimorado progressivamente até se tornar completo, polpa com polpa.

A partir dos dois anos de idade, o contexto cultural em que a criança se insere passa a ter uma influência maior e, consequentemente, também há maior variação entre os marcos.

A avaliação do sistema sensorial da criança

A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e da visão, deve ser feita desde os primeiros atendimentos. É importante indagar os familiares se a criança focaliza objetos e os segue com o olhar, e também se prefere o rosto materno. Isto porque, desde os primeiros dias de vida, o recém-nascido é capaz de focalizar um objeto a poucos centímetros de seu campo visual e detém nítida preferência pelo rosto humano.

No exame dos olhos, deve-se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho que avalia a transparência dos meios, e, no caso da suspeita de opacidades, encaminhar para um exame oftalmológico minucioso.

A audição inicia-se por volta do 5º mês de gestação, portanto, ao nascimento, a criança já está familiarizada com os ruídos do organismo materno e com as vozes de seus familiares. Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se procura a origem dos sons. A avaliação objetiva da audição pode ser feita com várias frequências de estímulos sonoros, mas, no Brasil, desde 2010, tornou-se obrigatória a realização da triagem auditiva neonatal, para todos os recém-nascidos, por meio de emissões otoacústicas evocadas, comumente denominado “teste da orelhinha”.

A interação social da criança

Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação, mas, entre a 4ª e a 6ª semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana. Já no 2º semestre de vida, a criança não responde mais com um sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de comportamentos que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com o estranho.

Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro. Entre o 2º e o 3º mês, a criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta do 6º mês, de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de se escutar. Entre 9 e 10 meses, emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas, corresponde a um encontro silábico reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d ou t, como “mama”, “papa” e “dada”.

A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos, isto é, a criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova interferência.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP, 2017.

KLIEGMAN, Robert M. et al. (Ed.). Nelson. Tratado de pediatria. Elsevier Health Sciences, 2020.