Anatomia de órgãos e sistemas

Destrinchando a trombose arterial mesentérica | Colunistas

Destrinchando a trombose arterial mesentérica | Colunistas

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André Busato

10 minhá 44 dias

Introdução

            Fenômenos isquêmicos são uma preocupação recorrente tanto para médicos quanto para pacientes. Diversas condições podem cursar com redução do fluxo sanguíneo para determinado órgão, com consequente limitação da entrega de oxigênio e de nutrientes. Aqui destrincharemos a isquemia causada por trombose arterial mesentérica.

            Quando fazemos uma refeição, o fluxo sanguíneo intestinal necessita de até um quarto do débito cardíaco total, número que representa um aumento de 150% do fluxo em um estado pré-prandial. Diante disso, é fácil perceber que grandes obstruções nas artérias podem causar enorme prejuízo para a digestão. A aorta abdominal emite três ramos principais, sendo eles respectivamente, de proximal para distal, o tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior. A anatomia auxilia no entendimento dos desfechos e do acometimento dos vasos. Tendo em vista que a artéria mesentérica superior dispõe de um ângulo mais agudo e um diâmetro maior, a probabilidade de que um trombo vindo de outros locais adentre por esta artéria é consideravelmente maior do que nos demais ramos da aorta abdominal. A partir de agora, você compreenderá como se dá a isquemia arterial mesentérica e suas consequências para quem sofre desta condição.

Etiologia e classificação

            As principais causas de isquemia mesentérica são trombose e embolismo, os quais resultam em uma oclusão parcial ou total da luz arterial. Um pouco de raciocínio nos ajuda a entender de forma clara a divisão destes fenômenos entre agudo e crônico. Veja como é simples: fenômenos trombóticos são, em sua grande maioria, decorrentes de placas de aterosclerose, as quais são resultado de anos de acúmulo de lipídeos na camada íntima dos vasos, o qual é estenosado progressivamente, caracterizando um quadro claramente crônico. Na contramão do que foi descrito, quando a isquemia é decorrente de um êmbolo, não há lesões prévias significativas na parece vascular, de modo que um êmbolo originado nas câmaras cardíacas, por exemplo, subitamente oclui o vaso e bloqueia o fluxo sanguíneo por este, determinando, assim, o quadro. Você verá que este mesmo raciocínio auxilia na compreensão do quadro clínico ocasionado por estes fenômenos.

Fatores de risco

            Os fatores de risco para isquemia mesentérica estão diretamente relacionados com suas respectivas etiologias. Tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus e hiperlipidemia são fatores de risco intrinsecamente ligados a eventos vasculares. Em associação com a idade do paciente, relacionam-se diretamente com a trombose arterial mesentérica caso haja placas de aterosclerose nestas. De outro modo, fatores que levam à estase sanguínea estão relacionados com eventos embólicos. Desse modo, arritmias, infarto prévio, insuficiência cardíaca e doenças valvares correlacionam-se com a formação de trombos em seus locais de origem, que se deslocam pela corrente sanguínea até ocluir algum vaso.

Quadro clínico

            Quando a oclusão vascular mesentérica é crônica, a progressiva estenose vascular ativa o fenômeno da angiogênese, ou seja, a criação de novos vasos. Tais vasos são de fundamental importância para manter o fluxo sanguíneo em regiões que seriam afetadas pelo vaso estenosado, de modo que o paciente com quadro crônico é, na maioria das vezes, assintomático. Apesar disso, alguns achados são importantes para que o médico possa pensar no diagnóstico de trombose mesentérica, sendo a dor abdominal pós-prandial o principal deles. É comum que o paciente evite alimentar-se devido à associação da dor com a alimentação, o que resulta em perda de peso. Além disso, outros sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e, em casos avançados, sangramento baixo, também podem estar presentes. Agora perceba como o diagnóstico é difícil: paciente com dor abdominal, perda de peso e, em alguns casos, sangramento gastrointestinal baixo. Dificilmente você apostará todas as suas fichas em um quadro vascular, não? Estudos apontam que o diagnóstico da trombose mesentérica crônica chega a sofrer um atraso de até 15 meses desde a primeira consulta, já que, inicialmente, os médicos costumam fazer a pesquisa por malignidades.

            De outro modo, quando a isquemia mesentérica é aguda, o diagnóstico se dá de modo diferente e precisa ser feito e tratado o mais rapidamente possível para evitar complicações e reduzir a mortalidade. O paciente normalmente apresenta-se com uma dor desproporcional ao exame físico, podendo estar acompanhada de leucocitose, acidose metabólica, aumento do lactato e, quando há complicações, peritonite e sinais de sepse podem aparecer. É de fundamental importância que o médico tenha este diagnóstico em mente, tendo em vista que a sobrevida está diretamente relacionada ao menor tempo até o tratamento definitivo.

Diagnóstico

            Infelizmente, não existe um marcador específico que seja patognomônico de isquemia mesentérica e apenas a clínica gera dúvidas no diagnóstico diferencial com outras patologias. Para a nossa felicidade (e a dos pacientes), existem os exames de imagem. Na suspeita de trombose mesentérica, inicialmente deve-se realizar uma angiotomografia, um exame não invasivo que possibilita uma boa visualização dos vasos mesentéricos. Neste exame, enquanto os trombos apresentam-se sobrepostos a uma lesão calcificada, os êmbolos são predominantemente ovais e rodeados por um segmento arterial não calcificado. Embora a calcificação dos vasos não seja um sinal específico, a angiotomografia tem uma acurácia que ultrapassa os 95%. Na imagem abaixo, você pode notar um trombo hipotransparente ocluindo a artéria mesentérica

Figura 1 – Angiotomografia evidenciando oclusão da artéria mesentérica superior
Fonte: GOLDMAN; SCHAFER, 2020.   

A ressonância magnética é outro exame útil, pois possui alta sensibilidade para oclusões próximas à origem das artérias mesentéricas, porém falha quando estas são mais distais. Exames mais simples como a radiografia auxiliam na visualização de ar livre intra-abdominal e no descarte de outras doenças, mas não é útil para o diagnóstico de isquemia mesentérica, enquanto a ultrassonografia com Doppler não é recomendada, já que permite apenas a visualização proximal dos vasos mesentéricos e é dependente da experiência do operador. Exames laboratoriais ajudam pouco, mas podem indicar uma elevação do lactato sérico, o que evidencia um aumento do metabolismo anaeróbico das células na falta de oxigênio disponível.

            Quando os exames não-invasivos não fazem o diagnóstico definitivo, a arteriografia convencional pode ser realizada, com a vantagem de ser uma intervenção diagnóstica e terapêutica.

Manejo

            Como você já viu anteriormente, em um dos casos a intervenção precoce é extremamente importante, enquanto, no outro, o diagnóstico é naturalmente atrasado devido a preocupações maiores dos médicos. Desse modo, o manejo da isquemia mesentérica crônica e aguda ocorre de modo diferente.

            A trombose mesentérica, por vezes, permite um tratamento conservador. No caso de um paciente com achado acidental em uma ressonância magnética, por exemplo, medidas de controle de fatores de risco devem ser incentivadas, e a prevenção com anticoagulantes e antiplaquetários também deve ser avaliada quanto ao risco‑benefício. Outra medida importante para o paciente crônico é o suporte nutricional. Você já sabe que estes pacientes podem evitar a ingestão de alimentos, especialmente os mais calóricos, de modo que podem entrar em estado de desnutrição. Quando os pacientes são sintomáticos e possuem estenose severa, a revascularização surge como alternativa para prevenir um evento isquêmico, podendo ser realizada por meio de uma reconstrução cirúrgica ou uma angioplastia transluminal percutânea com ou sem stent, com a vantagem de apresentar menores taxas de recidiva, apesar da maior morbidade.

            Quando a isquemia se dá por um fenômeno embólico, a ação precisa ser rápida. Ressuscitação volêmica com solução cristaloide e monitoração do débito urinário para manter a perfusão adequada e prevenir um infarto intestinal são as primeiras medidas a serem realizadas. Além disso, descompressão nasogástrica, anticoagulação com heparina e vasodilatação com papaverina também fazem parte do manejo do paciente agudo. É imprescindível que o paciente não tenha uma dieta oral neste momento, e uma antibioticoterapia profilática com cefalosporina de 3ª geração, levofloxacino + metronidazol ou piperacilina + tazobactam deve ser feita com a finalidade de cobrir bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbicas. Além disso, em caso de aparecimento de peritonite, o paciente deve ser encaminhado para laparotomia exploratória de urgência. O objetivo do tratamento, neste caso, é restaurar o fluxo sanguíneo o mais brevemente possível, o que pode ser feito por embolectomia ou bypass mesentérico, sendo a abordagem endovascular preferível para pacientes hemodinamicamente estáveis para aspiração do coágulo.

Prognóstico

            O prognóstico da isquemia mesentérica é muito variável e depende de fatores como tempo até o tratamento e se o quadro é agudo ou crônico. Nos casos agudos, quanto maior a demora entre diagnóstico e tratamento definitivo, pior o desfecho. Estudos apontam que quando o tratamento é iniciado 24 horas após o início dos sintomas, a mortalidade atinge taxas tão grandes quanto 80% a 100%. Em casos crônicos, chega até 16%, porém, nas agudizações, metade dos pacientes têm desfecho fatal.

Considerações finais

            Vimos então todas as variáveis e condutas que envolvem fatores oclusivos causadores de isquemia arterial mesentérica. Aqui você leu sobre os principais aspectos de eventos trombóticos e embólicos, porém vasculites e fenômenos não oclusivos também são importantes causadores de isquemia arterial mesentérica e devem ser compreendidos pelo médico para a prática clínica. Por fim, o fluxograma abaixo resume as condutas a serem tomadas nas situações estudadas.

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Referências

DEL RÍO SOLÁ, M. L.; GONZÁLEZ-FAJARDO, J. A.; VAQUERO PUERTA, C. Chronic mesenteric ischemia. UpToDate. Available from https://www.uptodate.com (Accessed on December 14, 2020.)

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DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T906158, Chronic Mesenteric Ischemia; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Dec 14]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T906158. Registration and login required.

GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. I. Goldman-cecil medicine. 26. ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.

SAKURAZAWA, K.; IWAI, T. Acute mesenteric arterial occlusion. UpToDate. Available from https://www.uptodate.com (Accessed on December 14, 2020.)

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