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Diagnóstico e manejo da Intoxicação por Lítio | Colunistas

Diagnóstico e manejo da Intoxicação por Lítio | Colunistas

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Renan Torres

8 minhá 316 dias

1. Introdução

Segundo dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) e da Fiocruz, em 2016, ano de última atualização, ocorreram 32.311 casos de intoxicações medicamentosas no Brasil, sendo que 115 destes evoluíram com óbito (aproximadamente 0,4%). 

Clicando aqui, você pode acessar o SINITOX para obter mais informações acerca dos dados nacionais sobre intoxicações1.

Dentre as medicações listadas, encontra-se o Lítio. Essa substância possuí propriedades antimaniácas e estabilizadoras de humor, sendo usada amplamente no tratamento dos transtornos bipolares.

Seu emprego é relatado desde séculos passados, mas foi somente em 1970, nos EUA, que seu uso foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration).2

Apesar de ser uma medicação eficaz, ela pode ser danosa já que apresenta um intervalo terapêutico estreito, com níveis séricos entre 0,6 e 1,5 mEq/L.

Esse quadro de intoxicação por lítio pode ser influenciado ainda por fatores como idade, função renal, status volêmico e interação com outros fármacos3,4.

Imagem 1

2. Aspectos farmacológicos

O lítio pode ser absorvido opor via oral, na forma de sal com citrato ou carbonato. A sua meia vida depende da função renal, e em indivíduos saudáveis é de cerca de 12 a 27 horas.

A molécula apresenta baixa ligação a proteínas plasmáticas e distribuição lenta para o sistema nervoso central (SNC)3. Em nível renal, o lítio é filtrado livremente nos glomérulos e reabsorvido no túbulo proximal, alça de Henle e ducto coletor.

Esse processo de reabsorção é semelhante ao do sódio e do potássio. Logo, quadros de retenção desses eletrólitos (como desidratação, poliúria, diarreia) podem cursar com aumento nos níveis séricos de lítio3,4.

Embora seu mecanismo de ação ainda não esteja completamente elucidado, sabe-se que o fármaco tem como alvo a inositol monofosfatase e a glicogênio sintase quinase 3.

Acredita-se que a droga reduz o inositol intracelular, via de sinalização envolvida com a estabilização do humor. De outra forma, a inibição da glicogênio sintase quinase 3 está relacionada com a neuroproteção e neuroplasticidade cerebral.

Além disso, essa substância é capaz de modular a bomba de sódio e potássio e tem efeito adicional no metabolismo da serotonina3.

Outro aspecto interessante é a nefrotoxicidade, visto que além de cursar com acidose tubular renal, a molécula é capaz de inibir os mecanismos do hormônio antidiurético (ADH) e causar diabetes insipidus nefrogênico.

Já nos quadros crônicos de lesão renal, observa-se nefropatia túbulo intersticial e até mesmo doença renal crônica4.

3. Manifestações Clínicas

A intoxicação por lítio acontece na maioria das vezes como complicação do seu uso terapêutico e não por ingesta aguda de doses tóxicas. A intoxicação ocorre, em geral quando a litemia encontra-se acima de 1,5 mEq/L.

Nesse sentido, é visto que os quadros de intoxicação aguda, além de serem infrequentes, tendem a ter melhor prognóstico, pois a droga penetra no SNC lentamente.

Já num contexto de intoxicação crônica, as complicações de toxicidade estão relacionadas à gravidade do quadro5,6.

Dessa forma, o quadro clínico pode ser dividido em leve a moderado e grave. Nas intoxicações agudas leve a moderadas, ocorrem principalmente manifestações gastrointestinais (dor, náuseas, diarreia e vômitos) e neurológicas brandas, como letargia e tontura.

Nos quadros crônicos de intoxicação leve a moderados, predominam as manifestações neurológicas. Nesses casos, além dos sintomas gastrointestinais ocorrem nistagmo, agitação, tremores, hiper-reflexia, ataxia, rigidez e confusão mental.

Associado a isso, podemos encontrar hipoventilação, bradicardia e alterações eletrocardiográficas (anormalidades na onda T)2,5,7.

Então, é visto que as manifestações graves ocorrem principalmente em pacientes que fazem uso crônico de lítio, sendo incomuns nas intoxicações agudas.

Estão associadas a esse contexto alterações na dosagem da medicação, aumento da absorção e piora da função renal. O quadro clínico é marcado por desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, transtornos da tireoide, fotofobia, convulsões, coma, rigidez, mioclonias e até mesmo síndrome serotoninérgica.

As alterações cardiovasculares são mais raras e manifestam-se através de hipotensão, bradicardia e alterações eletrocardiográficas (bloqueios de ramo, alargamento do intervalo QT e alterações na onda T).

Além disso, podem ocorrer hipoventilação e insuficiência respiratória aguda2,5,6.

Assim, cabe destacar que os níveis de lítio geralmente não se correlacionam com o grau de intoxicação e manifestações clínicas, principalmente nos casos agudos.

Nos casos crônicos, pode haver hipotireoidismo, diabetes insipidus nefrogênico, hiperparatireoidismo e outros sinais e sintomas mesmo com litemia na faixa normal5,8,9.

4. Diagnóstico

4.1  Diagnóstico clínico

O diagnóstico é baseado na anamnese e exame clínico compatíveis. Assim, deve ser suspeitado a partir da história clínica de pacientes psiquiátricos que fazem uso de drogas que alteram o status neuropsiquiátrico.

É importante atentar-se também para os fatores que aumentam a suscetibilidade à intoxicação, como idade avançada, piora da função renal e desidratação2,5.

4.2  Diagnóstico laboratorial e complementar

Como já dito anteriormente, os níveis séricos de lítio têm pouca relação com a apresentação clínica. Porém, é indicado acompanhar a litemia a cada 6 horas.

Nas reações leves a moderadas, espera-se níveis séricos de 1,2 a 2,5 mEq/L, já nas reações mais graves encontra-se níveis de 2,5 a 4 mEq/L. Quando a dosagem se encontra acima de 4 mEq/L são esperados efeitos graves no SNC e risco de vida5,6.

Outros exames devem ser solicitados de forma adicional, como eletrocardiograma com intuito de monitorizar as alterações cardiovasculares, hemograma completo, pois o lítio pode induzir a leucocitose, mesmo sem processo infeccioso, função renal, hormônios tireoidianos, glicemia e eletrólitos (o diabetes insipidus nefrogênico pode causar hipernatremia e desidratação)5,8,9.

4.3  Diagnóstico diferencial

A intoxicação por lítio faz diagnóstico diferencial com outros tipos de abuso de medicações tal como antipsicóticos, antidepressivos e síndrome de abstinência alcoólica ou benzodiazepínica.

Outras condições que merecem atenção são hipoglicemia, AVE, sepse e infecções do SNC5.

5. Manejo

5.1  Suporte clínico

As medidas inicias incluem reposição volêmica com solução salina, objetivando diurese de 2 a 3 mL/Kg/h, monitorização hemodinâmica, suporte ventilatório, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e controle da agitação psicomotora e hipertermia, que pode ser feito com os benzodiazepínicos5

5.2  Métodos de descontaminação e eliminação

O carvão ativado é incapaz de adsorver o lítio e as técnicas de êmese forçada e lavagem gástrica tem pouca eficácia na eliminação da substância.

O emprego de irrigação intestinal com polietilenoglicol (PEG) pode ser benéfico em casos de intoxicações maciças com medicamentos de liberação prolongada.

Vale ressaltar que não há antídotos específicos, como existem para outras intoxicações medicamentosas5,8

A hemodiálise está indicada para casos graves, pois é capaz de aumentar a eliminação do lítio. As indicações mais bem estabelecidas são nos pacientes com quadro clínico crítico (arritmias, convulsão e coma), insuficiência renal e níveis elevados de litemia (em geral maiores que 3,5 mEq/L).

A diálise deve ser interrompida após 6 a 12 horas, quando se espera níveis séricos de lítio menores que 1,0 mEq/L5.

Confira o vídeo:

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