Medicina de Família e Comunidade

Diagnóstico e Tratamento de Úlceras Genitais

Diagnóstico e Tratamento de Úlceras Genitais

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1. A relação entre as ISTS e as úlceras genitais

As úlceras genitais representam uma síndrome clínica, sendo muitas vezes causadas por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), e se manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.

2. Agentes etiológicos mais comuns em úlceras genitais

São lesões localizadas principalmente em região de vulva, vagina ou colo uterino. Os principais agentes etiológicos são:

  • Treponema pallidum (sífilis); 
  •  HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente); 
  •  Haemophilus ducreyi (cancróide); 
  • Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV); 
  •  Klebsiella granulomatis (donovanose).  

3. Sífilis 

3.1 Apresentação clínica da sífilis

A sífilis na sua apresentação clínica  primária, é também conhecida como “cancro duro”, ela vai surgir depois que houver contato sexual com um indivíduo que está infectado. Logo como a  primeira manifestação clínica temos uma lesão, a  úlcera.

Essa úlcera tem como características: ela é única, vai surgir no local de entrada da bactéria, ou seja  , locais como pênis, vulva, vagina; ela é indolor, tem uma base endurecida e possui um fundo limpo. Uma semana depois do surgimento da úlcera irá se desenvolver uma linfadenopatia regional, unilateral, múltipla, indolor, sem supuração, e sem sinais inflamatórios.

Imagem 1: Lesão genital na sífilis primária . Fonte: sifilis-primaris-3-e1448121102264.jpg (613×250) (amazonaws.com)

3.2 Tratamento da sífilis

O tratamento tanto das formas primária, secundária e latente é o mesmo. Utiliza-se a Penicilina G Benzatina com a posologia de  2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), em dose única. Na sífilis terciária ou latente tardia/indeterminada a posologia é a mesma, no entanto o tratamento é realizado semanalmente, com duração total de  3 semanas. É importante  tratar o parceiro sexual , o tratamento é o mesmo que utilizamos na  sífilis primária.

4. Herpes 

As manifestações da infecção por herpes podem ser divididas nas formas de primoinfecção herpética e surtos recorrentes. A herpes possui grande relevância no que se trata de úlceras, devido essas lesões terem como principal etiologia esse vírus, principalmente causadas pelo sorotipo HSV-tipo 2.

4.1 Apresentação clínica da herpes genital

Primoinfecção herpética: Normalmente se apresenta de forma subclínica, e o(a) paciente torna-se uma portadora assintomática. Quando esses pacientes se tornam sintomáticos, haverá lesões eritematopapulosas com medidas que variam de 1 a 3 mm , localizadas nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios ou fúrcula vaginal . Essas lesões eritematopapulosas progridem para vesículas agrupadas com conteúdo citrino, essas  vão se romper e vão causar úlceras muito dolorosas, diferentes da úlcera que tem como etiologia a sífilis. A adenopatia no caso da herpes se apresenta bilateralmente. Quando a herpes causa uma cervicite , a paciente terá como manifestação  um corrimento genital aquoso. A paciente ainda pode apresentar sintomas gerais como febre. Após o período de 3 semanas o vírus da herpes  entra em estado de latência, nos  gânglios medulares ou nervos cranianos.

As características das lesões herpéticas são que elas são vesículas agrupadas , localizadas sobre uma base eritematosa, que irão progredir para pequenas úlceras arredondadas, dolorosas, e com bordas lisas. Essa lesão herpética tem regressão espontânea em cerca de uma semana.

Imagem 2: Lesão ulcerada da herpes genital. Fonte: Screen_Shot_2018-02-16_at_4.02.49_PM.png (296×208) (febrasgo.org.br)

O quadro clínico das recorrências é menos intenso do que o que ocorre na  primoinfecção e normalmente ele é precedido por pródromos, como por exemplo prurido leve ou sensação de queimação, “fisgadas” nos MMI, quadris e na região anogenital.  A recorrência normalmente vai surgir na mesma localização da primeira lesão. Essas lesões podem ser cutâneas e/ ou mucosas. Os surtos com o tempo se tornam menos intensos e frequentes.

4.2 Tratamento da herpes 

O tratamento é realizado através da prevenção da transmissão, atenuando os sintomas, e reduzindo as chances de complicações, além disso é realizado a cura do episódio e a supressão possível dos próximos episódios. Se a sintomatologia for branda, pode-se lançar mão apenas de analgésicos, e fazer a limpeza das lesões.

Utilizamos analgésicos ou AINES, além do permanganato de potássio, para evitar infecções bacterianas que podem ocorrer de forma  secundária as lesões genitais. Na primoinfecção, o tratamento é:

  •  Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por o período de  5 a 10 dias;

Nos casos de reincidiva:

  • Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias;

5. Cancróide 

5.1 Apresentação clínica do cancro mole 

O cancróide tem como agente etiológico o Haemophilus ducreyi.  E também é conhecido como cancro mole, cancro venéreo ou cancro de Ducrey.

As lesões aqui  são dolorosas, múltiplas e causadas pela autoinoculação. A borda é irregular, tem contornos eritemato-edematosos e um fundo heterogêneo, que é recoberto por um exsudato necrótico, de cor amarelada, e possui um odor fétido, que se for retirado, mostra um tecido de granulação , que sangra de forma fácil.

Imagem  3: Cancro mole. Fonte: CANCRO+MOLE+FEM.jpg (248×159) (bp.blogspot.com)

5.2 Tratamento do cancro mole 

No tratamento temos como a  primeira  opção a  Azitromicina , na posologia de 1g, usada como dose única ou pode-se utilizar como segunda opção ceftriaxone , na posologia de 250-500mg, intramuscular, em dose única. O tratamento sistêmico precisa ser feito concomitante às medidas de higiene no local da lesão. 

6. Linfogranuloma venéreo (LGV)

O LGV  tem como agente etiológico a Chlamydia trachomatis, e possui os sorotipos L1, L2 e L3. Nessa infecção a manifestação clínica mais comum é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, isso porque esses sorotipos possuem uma alta capacidade de invadir os tecidos linfáticos.

6.1 Apresentação clínica do LGV

A evolução da doença vai se dar em três fases: (1) inoculação, (2) disseminação linfática regional e  (3) sequelas.

  • Fase de inoculação: Vai se iniciar com uma pápula, pústula ou então como exulceração não dolorosa, que vai acabar desaparecendo sem deixar nenhuma sequela. Essas lesões iniciais podem passar despercebidas pelo paciente e quase nunca é vista por um profissional de saúde. No homem, vai se localizar no sulco coronal, frênulo e prepúcio e na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino etc.
  • Fase de disseminação linfática regional: A linfadenopatia inguinal vai se desenvolver no período de  uma a seis semanas após a lesão inicial, e vai ser normalmente  unilateral , isso nos homens. Na mulher, a localização depende de onde está a  lesão de inoculação.
  • Fase de sequelas: Aqui vai acontecer um acometimento ganglionar que vai progredir para  supuração.Lesçoes como essa , localizadas na região anal  Apodem desenvolver proctite e proctocolite hemorrágica. E caso haja algum contato orogenital pode desenvolver glossite ulcerativa difusa, acompanhada de uma  linfadenopatia regional.

A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene. Além disso, podem ocorrer fístulas retais, vaginais e vesicais, além de estenose retal. Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem úlceras anorretais.

O diagnóstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal.

Imagem 4: Linfonodos regionais com adenite inguinal unilateral. Fonte:linfogranuloma-venereo.jpg (378×330) (dermatopatologia.com)

6.2 Tratamento da LGV

A primeira opção de tratamento da LGV  é a doxiciclina 100 mg,  utilizada de via oral, de 12 em 12 horas, por um período de  21 dias. A segunda  opção é a azitromicina 1g, via oral,1 vez por semana, com duração do tratamento de 3 semanas ,e esse é o tratamento utilizado  nas gestantes.

7. Donovanose

7.1 Apresentação clínica da donovanose 

A donovanose é uma IST crônica , que evolui de forma progressiva, que tem como agente etiológico a  bactéria Klebsiella granulomatis. Ela vai infectar a pele e mucosas, preferencialmente  das regiões genitais, perianais e inguinais.

O quadro clínico dessa infecção vai se iniciar com uma  ulceração que tem uma  borda plana ou hipertrófica, e possui um fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e que sangra facilmente. Essa lesão vai evoluir de forma lenta e progressiva, e pode acabar se tornando vegetante.  Elas costumam ser múltiplas e ficam preferencialmente em regiões de dobras e perianal.

Imagem 5: Forma úlcero-vegetante. Fonte:SciELO – Brasil – Donovanose Donovanose

7.2 Tratamento

O tratamento dura  3 semanas ou pode se estender até a regressão das lesões, ou seja pode ultrapassar essa duração de 3 semanas, até o desaparecimento completo da lesão. Podem ocorrer remissões entre 6 a 18 meses pós-terapia.

A primeira  opção do tratamento  é a doxiciclina 100mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3 semanas.

Gostou do conteúdo? Entenda mais sobre o papel das doenças na atenção primária.

Quais os agentes etiológicos mais comuns em úlceras genitais?

As lesões vulvares, em vagina e em colo são oriundas principalmente de: Treponema pallidum, HSV-1 e HSV-2, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV) e Klebsiella granulomatis.  

Qual o tratamento da sífilis?

Nas formas primária, secundária e latente utiliza-se a Benzilpenicilina Benzatina com a posologia de  2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), em dose única. Forma terciária doses semanais.

Qual o tratamento da Herpes genital?

Pertencentes à família Herpesviridae, são vírus respondentes ao Aciclovir. Com a posologia de 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por o período de  5 a 10 dias. Caso recidiva, 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias.

Referência:

  1. https://prceu.usp.br/wp-content/uploads/2020/10/2020-Ministerio-da-Saude-Protocolo-IST.pdf
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