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Disfunção Erétil: Diagnóstico ao Tratamento | Colunistas

Disfunção Erétil: Diagnóstico ao Tratamento | Colunistas

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Imagem de perfil de Luis Guilherme Andrade

A disfunção erétil (DE) é definida como incapacidade persistente de obter e manter a ereção peniana suficiente para relação sexual satisfatória. 

Estima-se que 150 milhões de homens são acometidos pela DE, com aumento de prevalência de acordo com envelhecimento, sobretudo acima dos 50 anos, atingindo taxas de 22% e 37% nas faixas entre 50-60 e 70-75 anos, respectivamente. 

No Brasil, a DE moderada atinge 8,8% dos homens < 40 anos, enquanto a forma grave ocorre em 1,1% desse grupo. Em homens > 70 anos, a prevalência de casos moderados aumenta para 27,8% e 11,1% para casos graves. 

Anatomia Funcional do Pênis

O pênis possui 2 corpos cavernosos, que possuem o tecido erétil (musculatura, trabéculas e sinusoides), e corpo esponjoso, por onde passa a uretra e que se diferencia em glande. A túnica albugínea é TC denso que envelopa os corpos cavernosos e esponjoso. A irrigação peniana ocorre por sistema arterial superficial, que se origina das artérias pudendas externas e por um sistema profundo, que se origina das artérias pudendas internas. Do sistema profundo são emitidos as artérias cavernosa, dorsal e bulbouretral. A drenagem ocorre por sistema superficial e profundo. A inervação aferente ocorre pelos nervos dorsais e perineais, que se unem com fibras da próstata, uretra e túnica albugínea formando o nervo pudendo. Além da inervação somática, o pênis possui inervação autônoma. Nervos simpáticos e parassimpáticos se juntam a formam os nervos cavernosos. 

Fisiologia da Ereção

A ereção depende de centros supraespinhais, centro simpático toracolombar (T11-L2), centro parassimpático sacral (S2-S4) e inervação periférica. 

O SNS mantém flacidez peniana. Quando ocorre estimulação sexual suficiente, ocorre redução dos sinais inibitórios simpáticos e aumento dos sinais excitatórios parassimpáticos, gerando liberação de acetilcolina, a qual atua inibindo a liberação de noradrenalina e estimulando a liberação de NO. O NO ativa GC, que converte GMP em GMPc, que ativa proteínas quinases, as quais causam o fechamento dos canais de cálcio, causando redução do cálcio intracelular. Isso relaxa músculo liso e permite FS aos corpos cavernosos. O aumento de volume comprime veias contra túnica albugínea e reduz a drenagem, o que aumenta pressão intracavernosa e rigidez dos corpos cavernosos e ereção peniana. 

Após a ejaculação/orgasmo ou diminuição dos estímulos eróticos, predomina o SNS, diminui liberação de NO e há menor produção de GMPc. Além disso, a enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), presente no tecido cavernoso, inibe formação de GMPc. Isso aumenta fluxo de cálcio intracelular, aumentando tônus da musculatura lisa e o pênis retorna ao estado flácido. 

Classificação

A DE pode ser psicogênica, orgânica (subclassificada quanto à fisiopatologia em vascular, endócrina, neurogênica, tecidual e medicamentosa) e mista, sendo a última a mais predominante, pois costuma ter fatores psicogênicos associados com doenças sistêmicas. 

  • Psicogênica: a inibição da ereção por causa psicogênica é explicada pela inibição cerebral direta por ativação do SNS presentes nos quadros de ansiedade, que causam aumento do tônus muscular liso basal e inibir o relaxamento. 
  • Vascular: alterações no endotélio vascular e fibrose do tecido cavernoso são causas de disfunção venoclusiva. A RVP elevada associada à aterosclerose e diminuição do fluxo peniano são a principal etiologia de DE orgânica. FR são tabagismo, HAS, dislipidemia e obesidade. Portanto, há íntima relação entre DE e DCV. 
  • Neurogênica: ocorre por lesões do SNC, AVC, tumores, ND, EM, TRM (principalmente nas lesões medulares totais inferiores) ou por lesões nervosas periféricas, como aquelas que ocorrem consequentes às cirurgias pélvicas. A radioterapia pode lesar o feixe vasculonervoso, causando DE. 
  • Endócrina: hipogonadismo, porque diminui a libido, frequência de ereções noturnas e modula negativamente os mecanismos periféricos responsáveis pela ereção. Outras causas são DM, hipotireoidismo e hiperprolactinemia.
  • Farmacológicas: inibidores da 5 alfa-redutase, anti-hipertensivos (tiazídicos, por exemplo), antidepressivos, anticonvulsionantes e antiandrogênicos.  

Diagnóstico

Os objetivos da avaliação diagnóstica são estabelecer se de fato é DE ou outra desordem sexual, identificar causas e verificar possíveis fatores de risco e comorbidades associadas. 

  • Anamnese e EF

Anamnese é realizada, com enfoque na vida sexual quanto a grau de rigidez, libido, desencadeamento e duração das ereções, tempo até o orgasmo e ejaculação. É importante questionar sobre sintomas endócrinos, vasculares, neurológicos, uso de drogas (inclusive álcool, cigarro e drogas ilícitas) e outras comorbidades que possam influir na DE. Há questionários padronizados para confirmar e avaliar o grau de DE, sendo os mais usados o Índice Internacional de Função Erétil (IIFE) e o Inventário de Saúde Sexual para Homens (SHIM). É importante realizar EF geral, atentando-se para sistemas vascular, neurológico e endócrino, com enfoque no TGU. Recomenda-se aferir PA, FC e calcular IMC. 

  • Exames Complementares

Exames laboratoriais são variáveis e costuma-se dosar testosterona total, HbA1C, glicemia de jejum, perfil lipídico e hormonal completo. Exames mais específicos e incomuns são avaliação da tumescência e rigidez peniana noturna, avaliação psiquiátrica, teste de ereção fármaco-induzida com ou sem USG Doppler peniano, arteriografia, cavernosemetria e cavernosografia de infusão dinâmica podem ser bem indicados, a depender do caso. 

A DE é forte preditor de DAC e esses pacientes podem ter evento cardiovascular em 2 a 3 anos. Recomenda-se estratificar pacientes com DE em 3 categorias de RCV, a qual é usada como algoritmo de tratamento para retomar atividade sexual ou estabelecer a necessidade de avaliação de cardiologista. 

Tratamento

A DE é doença multifatorial, com tratamento multidisciplinar e individualizado e medidas que podem ser feitas são análise psicossexual, terapia de casal, alterações do estilo de vida (perda de peso, cessação de tabagismo, prática de atividade física, entre outras) e reposição hormonal. 

  • Primeira Linha

Os IPDE5 orais são primeira linha, sendo a principal vantagem a melhora do desempenho sexual, sem interferência na libido e que desencadeia ereção apenas com estímulo sexual. 

Essas drogas estimulam ereção ao inibir a enzima PDE5, que é responsável por degradar o GMPc nos músculos lisos cavernosos. Isso diminui a concentração de cálcio intracelular e, assim, permite ereções. 

Os IPED5 podem ser usados sob demanda, pouco tempo antes da relação sexual, ou diariamente em doses menores (tadalafila 5 mg), o que permite maior espontaneidade ao sexo. 

Os IPDE5 disponíveis são sildenafila, tadalafila, vardenafila, avanafila, udenafila, mirodenafila e lodenafila. Não há dados comparando eficácia entre eles. São seguros e efeitos adversos costumam ser leves e bem tolerados e incluem cefaleia, rubor, dispepsia e congestão nasal. O uso concomitante de IPDE5 com nitratos é contraindicado, porque aumenta o risco de hipotensão grave. 

É definido como falha de tratamento do IPDE5 a incapacidade de atingir ou manter ereção peniana adequada durante a relação sexual em pelo menos 4 relações consecutivas, apesar da dosagem ideal do medicamento. 

Outra opção são dispositivos constritivos a vácuo que aplicam pressão negativa contínua ao corpo do pênis e geram influxo de sangue, que é retido por faixa elástica em sua base. São baratos e desvantagem é que ereção não é natural, é mecânica, gerando sensação de frio no pênis e metade dos pacientes não ficam satisfeitos. Efeitos colaterais incluem petéquias, dormência peniana e ejaculação retrógrada. São usados em pacientes com falha dos IPDE5 e que recusam opções mais invasivas. 

  • Segunda Linha

A injeção intracavernosa tem vantagem que ereção é rapidamente previsível e de rápida obtenção. Os pacientes ou parceiras aprendem a injetar a solução do pênis com pequenas agulhas de calibre 28-30G. A ereção ocorre em < 10 min. Geralmente é prescrita em homens que não gostaram ou não tiveram sucesso com tratamento oral. As drogas comumente usadas são alprostadil (prostaglandina E1), papaverina, fentolamina e polipeptídeo intestinal vasoativo, que atuam como relaxantes da musculatura e vasodilatadores. Efeitos colaterais são priapismo, fibrose peniana, dor peniana, queimação uretral, hipotensão e síncope. 

  • Terceira Linha

A implantação de prótese peniana costuma ser último recurso, sendo complicações falha mecânica e infecção.

Conclusão

A DE é doença que adquire mais importante conforme a expectativa de vida aumenta e devido aos hábitos de vida não saudáveis, que aumentam a incidência de aterosclerose, a qual é causa importante dessa doença. Os pacientes com DE devem ser diagnosticados e tratados, mas é importante estratificar quanto ao risco cardiovascular, pois esses pacientes apresentam maiores desfechos cardiovasculares, se comparado a pacientes sem DE. 

Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade

Referências

PROTEUS 2021.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.