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Define-se dislipidemia como qualquer alteração nos níveis dos lipídeos com relação a valores referenciais para uma determinada amostra populacional.
Os distúrbios do metabolismo lipídico, particularmente, a hipercolesterolemia, têm uma forte relação com a doença vascular aterosclerótica – em especial a doença arterial coronariana (DAC), e, no caso da hipertrigliceridemia grave, há um aumento substancial no risco de pancreatite aguda.
Fisiologia
Para início de conversa é preciso que a gente entenda que os triglicerídeos (TG) e o colesterol são os principais lipídeos plasmáticos.
Os TG têm a função fisiológica de transportar energia dos alimentos e de reservas do organismo para as células corporais, e o colesterol, por sua vez, é um componente das membranas celulares e participa da síntese de ácidos biliares e hormônios esteroides.
Ciclo Exógeno
Os enterócitos são capazes de absorver os lipídios da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos e monoacilglicerol. Após serem reesterificados, os ésteres de colesterol e os TG são incorporados a partículas de quilomícron (QM), que é um dos tipos de lipoproteína. Os QM passam pelos vasos linfáticos intestinais e têm acesso ao sistema vascular pelo ducto torácico.
No sistema vascular vão interagir com a HDL (lipoproteína de alta densidade) e captam colesterol e apoproteínas. Quando captam um tipo específico de apoproteínas, os QM sofrem ação da lipase lipoproteica (LPL), presente no endotélio capilar dos tecidos periféricos, principalmente os tecidos adiposo e muscular.
Os restos desse processo, ricos em colesterol e pobres em TG, são removidos pelo fígado.
Ciclo endógeno
Esse ciclo envolve o transporte dos lipídios para a periferia e daí de volta para o fígado. O tecido hepático sintetiza lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) que tem função de transportar o TG para os tecidos periféricos. Sob a ação da enzima LPL, os TG do “núcleo” da VLDL são hidrolisados e liberados para as células.
Ocorre, também, a transferência de apoproteínas da superfície para a HDL que, juntamente com a depleção de TG, torna as partículas de VLDL menos densas formando a lipoproteína de densidade intermediária (ILD).
A ILD segue dois caminhos: são removidas pelo fígado ou formam as lipoproteínas de baixa densidade (LDL).
A LDL é a principal carregadora de colesterol pelo plasma no jejum. Ela entrega esse colesterol para as células periféricas e para as células do próprio fígado.
Após a ligação com seu receptor a LDL é absorvida pela célula e forma uma vesícula e é degradada, tanto sua parte proteica quanto a parte lipídica. O colesterol restante desse processo se acumula no citoplasma plasmático, onde suprime algumas atividades enzimáticas que têm como consequência a diminuição da síntese de colesterol e expressão do receptor LDL (lembrar que isso ocorre em uma situação fisiológica onde não há distúrbio nesse metabolismo).
O HDL é secretado pelo fígado e pelo intestino, além de ser proveniente do catabolismo do VLDL e QM. Ele é responsável pelo transporte reverso do colesterol, que é o transporte do colesterol excedente é removido dos tecidos periféricos e retorna ao fígado.
Quadro clínico
As dislipidemias, no geral, não apresentam manifestações clínicas. Nos casos mais graves podem aparecer xantomas, existem vários tipos, o tendinoso e tuberoso e presença de arco córneo são sinais característicos das hipercolesterolemias primárias.
Os xantomas refletem acúmulo de colesterol em macrófagos infiltrados nos tendões da pele. A elevação plasmática de LDL causa maior captação do mesmo e assim pode ocorrer aterosclerose – doença cardiovascular.
A hipertrigliceridemia acima de 1000mg/dl indica presença de quilomícrons que pode ser detectado pela observação do plasma leitoso. Xantomas eruptivos em região dorsal, glútea, braços, mãos e coxas, além de hepatoesplenomegalia são observados com frequência.
Diagnóstico
O diagnóstico das dislipidemias baseia-se na anamnese, exame físico e na dosagem dos lipídeos séricos.
Anamnese e exame físico
Diante de um paciente com dislipidemia, deve-se procurar estabelecer a época de seu diagnóstico, assim como pesquisar, nos familiares em primeiro grau, a também ocorrência dessa enfermidade, de diabetes melito e de DAC prematura.
Além disso, deve-se investigar, no paciente, o uso de medicamentos ou patologias que possam levar à dislipidemia secundária.
É importante também procurar por alterações no exame físico, que apesar de serem incomuns, quando presentes podem ser úteis na identificação do tipo de dislipidemia. São exemplos de alterações os xantomas e o arco corneano.
Dosagem dos lipídeos plasmáticos
O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas do colesterol total (CT), do colesterol ligado a HDL ou HDL-colesterol (HDL-c), do colesterol ligado ao LDL (LDL-c) e dos TG após jejum de 12 a 14 horas.
O exame de perfil lipídico deve ser feito em:
- Indivíduos com DAC ou outras manifestações ateroscleróticas (cerebrovasculares, carotídea e da aorta abdominal) independentemente da idade e sexo.
- Adultos acima de 20 anos – nos indivíduos com perfil lipídico desejável e sem outros fatores de risco, as determinações laboratoriais devem ser repetidas a cada 5 anos – desde que as condições clínicas e hábitos de vida permaneçam estáveis.
- Crianças e adolescentes (2-19) não é recomendado a não ser que tenham parentes de 1° com dislipidemia (CT > 300mg/dl ou TG > 400mg/dl) ou doença aterosclerótica (DAC, AVC e/ou doença arterial periférica) antes dos 55 anos para homens e antes dos 65 anos para mulheres. É feito também quando presença de obesidade, pancreatite aguda, xantomatose ou outros FR para DAC.
Segundo a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, os valores de referência dos lipídeos para adultos > 20 anos são: CT< 200mg/dl, TG < 150mg/dl, LDL-c < 130mg/dl (< 100 em pacientes com risco de DAC e <70 se DAC manifesta), HDL-c > 40 mg/dl em homens e > 50 em mulheres. É importante lembrar que um HDL-c > 60mg/dl é considerado fator protetor para DAC (doença arterial coronariana).
Tabela 1- Valores de referência da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2013.
Classificação das dislipidemias
As dislipidemias podem ser classificadas em primárias (distúrbios genéticos) e secundárias (consequência de outras patologias ou uso de determinados medicamentos). Na classificação laboratorial, as dislipidemias podem ser divididas de acordo com a fração lipídica alterada em:
- Hipercolesterolemia isolada – elevação isolada do LDL-c (≥160mg/dl)
- Hipertrigliceridemia isolada – elevação isolada dos TG (≥ 150mg/dl ou ≥175 se for amostra sem jejum)
- Hiperlipidemia mista – valores aumentados de LDL-c (≥160mg/dl) e TG (≥ 150mg/dl).
- HDL-c baixo – redução do HDL-c em homens < 40 e em mulheres < 50mg/dl, isolada ou associada ao aumento do LDL-c ou TG.
Tratamento
A primeira pergunta que você deve estar se fazendo é: Quais pacientes devem receber tratamento medicamentoso? Para responder a essa pergunta, temos que:
- Avaliar risco cardiovascular do paciente (em todo paciente dislipidêmico temos que estratificar o risco cardiovascular).
*Se eu não consigo estratificar o meu paciente com muito alto risco ou alto risco, eu uso a calculadora do ERG (escore de risco global) – mede o risco de IAM, AVC, IC fatais ou IVP (insuficiência vascular periférica) em 10 anos –, classifica-se como risco intermediário entre 5-20% de risco em homens e 5-10% em mulheres; baixo risco <5%. Essa calculadora leva em conta sexo, idade, valor de pressão arterial sistólica e se é tratada, tabagismo, uso de estatina, colesterol total e HDL.
Para os pacientes de baixo e intermediário risco, o manejo é com MEV (mudança de estilo de vida) durante 3-6 meses e, em um segundo momento, avaliar a necessidade de uso de estatina.
Para pacientes com alto e muito alto risco – usar estatina.
A depender do caso e do paciente, outros medicamentos podem ser usados, como a Ezetimiba, Fibratos, sequestradores de ácidos biliares, entre outros.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
Referências:
- Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica– 6ª. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
- Martins, Mílton de Arruda; Carrilho, Flair José; Alves, Venâncio Avancini; Castilho, Euclides Ayres de / Cerri, Giovanni Guido. Clínica Médica Vol. 5: Doenças Endócrinas e Metabólicas, Doenças Ósseas, Doenças Reumatológicas. BARUERI: MANOLE, 2016.
- Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR et al. V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis. Arq Bras Cardiol. 2013;