A dor crônica é qualquer dor associada a um dano tecidual prolongado, processos patológicos crônicos, ou injúria do sistema nervoso central (SNC) ou sistema nervoso periférico (SNP).

Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é considerada crônica quando persiste por um tempo maior que 30 dias.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da dor crônica é explicada pela hipersensibilização das vias da dor, que acontece quando são ativadas em excesso, causando, assim, o processo de sensibilização periférica e central.

Sensibilização Periférica

A via nociceptiva periférica fica hipersensibilizada por alguns processos, são eles:

• Inflamação: quanto mais a via periférica for ativada com a dor, maior é a liberação de citocinas pró-inflamatórias, aumentando, assim, a inflamação. O processo inflamatório gerado ocasiona lesão neuronal, lesão tecidual e degeneração das células de Schwann. Todos esses processos fazem com que haja uma atração de macrófagos (a fim de atuar na lesão) para a região, fazendo com que eles liberem mais citocinas pró-inflamatórias, gerando, assim, uma cascata de liberação de macrófagos e de citocinas pró-inflamatórias.
• UP Regulation: a lesão da via começa a estimular a liberação de H+, citocinas, purinas, e outras substâncias, que atraem mais macrófagos. Esse processo, assim, aumenta cada vez mais a inflamação, deixando a via cada vez mais sensível, fazendo com que haja um aumento de receptores da via, gerando um UP regulation, ou seja, quanto mais receptores na via, maior precisa ser o estímulo nela, para que a dor seja sentida.
• Alteração gênica: algumas pessoas possuem uma expressão dos neuroreceptores aumentada, por alteração de alguns genes, fazendo, assim, com que sua via nociceptiva seja mais sensível, resultando na hiperalgesia primária (definida pelo aumento da resposta ao estímulo doloroso no local da lesão).

Como a dor é transmitida na via central?

A via nociceptiva central recebe a dor quando o estímulo passa pelo corno dorsal da medula espinhal (CDME). Lá, as fibras C vão conduzi-lo e liberar glutamato, substância P, CGRP (Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) e ATP, que vão se ligar aos receptores NMDA e AMPAR, que se ativam e levam o estímulo para o tálamo, através do 2º neurônio.

Sensibilização Central

Quando o estímulo pela via central é recebido por muito tempo, vai começar a ocorrer a produção exacerbada de CGRP, ATP, substância P, entre outros, que vão ativar de maneira exagerada os receptores NMDA e AMPAR. Com isso, ocorrem 3 processos que vão interferir no processamento da dor:

• Fosforilação dos receptores NMDA: com o uso frequente desses receptores, eles vão começar a sofrer fosforilação, fazendo com que esses fiquem cada vez mais ativos, facilitando o processamento da dor.
• Migração dos receptores AMPAR: alguns receptores AMPAR estão mais latentes e menos superficiais e mais fechados, entretanto, quanto mais se estimular esses receptores, maior a ativação e migração dos AMPAR para participar no processamento da dor.
• Desregulação das células da glia: as células da glia que estão no CDME podem ser excitatórias (atuam através do glutamato para ativar os receptores NMDA e AMPAR) ou inibitórias (modula a dor, diminuindo-a através do GABA). Na dor crônica, com o aumento do uso das vias nociceptivas, começa a haver um desbalanço, e aumento da atividade excitatória das células da glia, e diminuição da inibitória, estimulando, assim, a dor.

Tipos de dor crônica

• Dor de predomínio neuropático: é a dor por disfunção ou lesão do sistema nervoso. O paciente normalmente a sente em “queimação” ou “facada”, a depender da fibra acometida.
• Dor de predomínio nociceptivo: é o tipo de dor mais comum, e acontece por lesão no aparelho muscular, ósseo, tecidual e ligamentar. Nesse tipo de dor, não tem uma característica típica, podendo ser: dor em “facada”, em compressão, em “queimação”, etc.
• Dor mista: é a dor que ocorre por lesão ou disfunção simultânea de nervos e tecidos adjacentes, combinando, assim, a dor nociceptiva e neuropática.
• Dor visceral: é um tipo de dor nociceptiva que é causada por disfunção ou lesão de vísceras, e o paciente cursa com dor mal localizada e profunda. Normalmente, o paciente com dor visceral sente dor referida.
• Dor somática: dor bem localizada, resultante de estímulos nociceptivos da parte periférica do corpo e tecidos de suporte, como: aparelho tegumentar, muscular, ósseo, articular.
• Dor referida: dor sentida à distância do causador desta, sendo, normalmente, sentida em aparelhos superficiais (como no aparelho tegumentar). Exemplo: no infarto agudo do miocárdio alguns pacientes sentem dor superficial no peito, e isso acontece porque o cérebro interpreta o estímulo nociceptivo como oriundo das fibras sensoriais somáticas.

Tratamento

A dor crônica deve ser tratada com cuidado, para que o paciente não desenvolva tolerância (diminuição do efeito do fármaco por exposição excessiva, fazendo com que o paciente precise de doses cada vez maiores para adquirir o efeito desejado), nem dependência (quadro em que o paciente depende do fármaco para que não entre em crise de abstinência). Pensando em uniformizar o manejo da dor crônica, a organização mundial de saúde (OMS) criou uma escala analgésica da dor, a fim de que a equipe médica trate a dor começando com um manejo menos agressivo e evolua até o uso de classes de fármacos mais fortes.

O 4º degrau da escala serve para quando o paciente não responde de maneira satisfatória aos outros degraus anteriores, fazendo com que comece o manejo com procedimentos intervencionistas.

Conclusão

A dor crônica é uma complicação da dor aguda muito comum hoje em dia, em que o paciente pode cursar com uma sintomatologia bem diversificada, a variar do tipo de dor crônica e de sua causa. Deve-se sempre escutar a queixa do paciente, por ser um tipo de dor autorreferida, e se atentar ao manejo, para que não se cometa iatrogenia.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências:

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/Dor-Cr–nica—PCDT-Formatado–1.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/anexo/anexo_prt1083_02_10_2012.pdf

http://bjhbs.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/324_pt.pdf

https://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/23_04_2014_Aula-de-Introdu%C3%A7%C3%A3o-%C3%A0-Fisiopatologia-da-Dor.pdf