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Definição
A dor ou desconforto torácico ocupa o terceiro lugar nas causas de procura ao departamento de emergência, representando cerca de 10% do total de atendimentos.
Trata-se de um sintoma abrangente e muitas vezes inespecífico, assim, ele entra na lista de suspeitas diagnósticas de diversas síndromes e condições. Dentre elas, a síndrome coronariana aguda (SCA) deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial de dor torácica.
Na realização do diagnóstico, os seguintes achados semiológicos devem ser questionados: qualidade (espontânea X evocada), localização, irradiação, intensidade, duração, fatores precipitantes, fatores que melhoram ou pioram a dor e ainda os sintomas associados.
Fisiopatologia
A dor torácica pode ter diversas origens e mecanismos diferentes. Uma das formas de diferenciação da origem da dor é a diferença entre a estimulação nervosa somática ou visceral durante a investigação clínica.
A fisiopatologia da dor torácica é variável de acordo com a sua origem:
- Síndrome coronariana aguda:
Isquemia miocárdica ocorre por obstrução do fluxo coronariano. A redução do fluxo sanguíneo leva ao desbalanço entre a oferta e demanda de oxigênio e a duração e intensidade desse desbalanço são os determinantes se o paciente desenvolverá uma angina instável (isquemia sem lesão) ou infarto agudo do miocárdio (isquemia com lesão).
- Dissecção aguda de aorta:
Geralmente associada a pacientes idosos e com hipertensão arterial sistêmica. A dissecção tipicamente inicia com um “rasgo” na túnica íntima da aorta, permitindo ao sangue penetrar as camadas íntima e a média. Como o sangue arterial possui maior pressão, a pulsatilidade causa a propagação desse rasgo (dissecção). O aumento da dissecção obstrui a saída de ramos da artéria e consequentemente isquemia dos órgãos que seriam irrigados por esses ramos.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP):
Ocorre quando um trombo do sistema venoso periférico migra para o lado direito do coração e é enviado para o pulmão, impactando nas artérias pulmonares. A oclusão resulta em hipertensão pulmonar e disfunção de câmaras cardíacas direitas, além de gerar espaço morto pulmonar por reduzir a perfusão do parênquima pulmonar.
- Pneumotórax:
O acúmulo de ar no espaço pleural causa compressão do mediastino e deslocação de estruturas torácicas. Pode ocorrer por trauma, procedimentos como acesso venoso central ou espontaneamente.
- Mediastinites:
Inflamação do tecido conectivo do mediastino, podendo ocorrer após infecções odontológicas, pós-operatório cardíaco ou perfuração esofágica.
- Infecções do tecido cardíaco (miocárdio, endocárdio):
Pode cursar com dor importante que pode ser confundida com SCA.
- Causas gastrointestinais:
De origem multifatorial, também podem mimetizar a dor característica de uma SCA.
- Doenças musculoesqueléticas:
Geralmente associadas com traumas ou exercícios extenuantes; se correlacionam com movimentação, postura e respiração.
- Causas psiquiátricas:
Paciente com crise de pânico frequentemente cursam com dor torácica, associado a sensação de morte e dificuldade de respiração.
Classificação
A dor torácica pode ser decorrente de causas cardíacas isquêmicas e não isquêmicas, ou de causas não cardíacas, tais como: gastrointestinal, pulmonar, musculoesquelética ou ainda por herpes zoster.
Sobre as causas cardíacas isquêmicas:
Angina estável – síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional, com duração de 30” a 15’, atenuada pelo repouso e/ou nitrato, cujas características não se alteram no período de 2 meses. Está presente, por exemplo, em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
Angina instável – caracteriza-se por: dor súbita no peito em repouso de duração > 20 minutos; angina de início recente com limitação importante à atividade física; progressão da angina em frequência, duração ou limiar de exercício tolerado menor. Diferente da angina estável, está mais relacionada com eventos coronarianos agudos.
Além disso pode ser classificada em:
É importante lembrar que alguns indivíduos, como os idosos, em vez de sentirem um desconforto no tórax como manifestação de angina do peito, relatam apenas dificuldade respiratória (dispneia). Assim, esse sintoma é considerado como um equivalente anginoso.
Quadro clínico
Isquemia miocárdica aguda – corresponde a angina instável:
- Paciente relata dor torácica, desconforto, queimação, peso ou sensação de opressão;
- Localização retroesternal e que pode irradiar para a região ulnar do braço esquerdo, para ambos os braços, ombros, para o pescoço ou mandíbula;
- Sintomas iniciam ao repouso e possuem duração > 10 minutos;
- Exame físico pode ser inexpressivo, porém alguns achados favorecem o diagnóstico de SCA: presença de quarta bulha, sopro carotídeo, diminuição de pulsos em MMII, aneurisma abdominal e achados de sequelas de AVC.
- SCA com manifestações atípicas: pode ocorrer em 1/3 dos pacientes e os achados principais podem incluir dispneia, hipotensão, síncope, confusão, diaforese (transpiração intensa), dor epigástrica e vômitos.
Pericardite aguda
- Nos casos de etiologia viral ou idiopática (maioria dos casos) há sintomas de infecção sistêmica associados a febre e leucocitose. Sintomas respiratórios semelhantes aos da gripe podem preceder a dor torácica que estará presente em quase 100% dos casos de pericardite.
- Principais características da dor torácica da pericardite: início súbito, localização anterior no tórax, intensa, pleurítica (piora com a tosse e com a inspiração profunda), alivio da dor com a inclinação para frente e eventualmente possui irradiação para o trapézio.
- No exame físico: atrito pericárdico mais intenso na borda esternal esquerda, mais audível utilizando o diafragma do estetoscópio e mais intenso quando o paciente se inclina para frente.
- Diagnóstico é feito somente se o paciente possui pelo menos dois dos seguintes critérios diagnósticos: dor torácica com características de pericardite, atrito pericárdico, alterações típicas no ECG e efusão pericárdica (derrame).
Síndromes Aórticas Agudas
- São menos frequentes, sendo a Dissecção de aorta responsável por 80% dos casos.
- Características da dor: súbita e de forte intensidade, sendo acompanhada de sinais autonômicos.
- Apresentação clínica: dor torácica e/ou dorsal, oclusão arterial aguda com isquemia distal, insuficiência cardíaca aguda, choque e síncope.
- Fatores de risco e condições associadas: HAS, aterosclerose, tabagismo, doenças inflamatórias vasculares autoimunes.
Pneumotórax
- Pneumotórax espontâneo primário: ocorre em indivíduos sadios e sem patologias pulmonares prévias.
- Pneumotórax espontâneo secundário: ocorre em pacientes com doença pulmonar de base, portanto, evento grave e de risco maior.
Achados clínicos: dor torácica de início súbito, em repouso, localizada no hemitórax afetado, sendo do tipo pleurítica.
Exame físico: pode ser normal quando o pneumotórax é pequeno ou moderado. Em casos graves, pode haver redução da expansibilidade no lado acometido com ausência do frêmito toracovocal, redução do murmúrio vesicular e timpanismo à percussão.
- Pneumotórax hipertensivo: pressão intrapleural maior do que a pressão atmosférica levando a um desvio contralateral das estruturas mediastinais.
Dor de origem pulmonar ou das artérias pulmonares
Pode haver dor torácica em doenças do parênquima pulmonar como pneumonia, câncer.
- A embolia pulmonar é uma causa importante de dor torácica na emergência.
- OBS: a hipertensão pulmonar pode gerar dor torácica parecida com a angina típica.
Dor esofágica e gastroduodenal
- Pacientes com DRGE, por exemplo, podem apresentar desconforto torácico em queimação e definido como uma sensação de opressão retroesternal que pode irradiar para o pescoço, braços ou dorso.
- A dor da úlcera péptica, por exemplo, se localiza em região epigástrica e pode ser referida em região subesternal ou retroesternal.
A história clinica deve avaliar a relação da dor com a alimentação.
Dor Osteomuscular e Psicogênica
- Dor Osteomuscular 🡪 em geral possui características pleuríticas pela relação com os movimentos dos músculos e articulações produzidos pela respiração.
- Dor psicogênica 🡪 em geral acomete pacientes com depressão ou transtorno de ansiedade, sendo difusa, imprecisa e podendo estar associada ao abuso de analgésicos.
Diagnóstico
Para avaliar a dor torácica, deve-se avaliar:
Caracterização da dor:
Começo de maneira abrupta possui mais associação com dissecção aguda de aorta; pneumotórax e tromboembolismo pulmonar.
Já na angina estável, a dor/desconforto aparece apenas quando a demanda de oxigênio é aumentada, fruto de uma limitação imposta por uma lesão aterosclerótica estável.
Qualidade/ irradiação da dor:
- Pacientes com SCA geralmente relatam um desconforto que pode ser um peso, pressão ou aperto. Dor que irradia para membros superiores e que pioram ao exercício aumenta significantemente o risco de ser uma SCA.
- A dissecção aguda de aorta geralmente se apresenta como aguda 🡪 “rasgo” no peito. A dor geralmente é retroesternal, mas pode ser sentida no dorso e por migrar ou irradiar para abdome/peito/dorso a depender a porção da aorta envolvida.
- Pacientes com pneumotórax geralmente relatam dor em um único lado.
- Dor bem localizada, que dor à palpação ou movimentação é típico de doenças musculoesqueléticas. Geralmente a história associada é de exercício ou trauma no local.
Antecedentes:
🡪Antecedentes: Trauma; cirurgia de grande porte; períodos de imobilização; uso de drogas; tabagismo; histórico familiar.
🡪Comorbidades: Hipertensão; diabetes; doença arterial periférica; história de neoplasia; doença valvar; gravidez recente.
Exames Complementares:
- ECG: indispensável e deve ser feito imediatamente (em até 10 min) à chegada do paciente. Utilizado para buscar achados sugestivos de SCA.
- Radiografia de tórax: em geral, é normal ou inespecífica na SCA, porém é útil no diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêmica (infecções, derrame pleural, neoplasias torácicas, fraturas, metástases).
- Ecocardiograma transesofâgico: exame de escolha para pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de dissecção de aorta.
Tratamento
O tratamento depende da etiologia da dor torácica (acho que é muito especifico falar de cada tratamento).
Como medidas gerais, todo paciente com dor torácica deve ser monitorizado, com cardioscopia, oxímetro de pulso e pressão arterial. A utilização de oxigenioterapia só deve ser utilizada naqueles pacientes que efetivamente precisem, com saturação periférica reduzida.
Autor(a): Lanna do Carmo Carvalho
Referências
https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/dor-toracica
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.