Cardiologia

Dor torácica | Colunistas

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Definição

A dor ou desconforto torácico ocupa o terceiro lugar nas causas de procura ao departamento de emergência, representando cerca de 10% do total de atendimentos.

Trata-se de um sintoma abrangente e muitas vezes inespecífico, assim, ele entra na lista de suspeitas diagnósticas de diversas síndromes e condições. Dentre elas, a síndrome coronariana aguda (SCA) deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial de dor torácica.

Na realização do diagnóstico, os seguintes achados semiológicos devem ser questionados: qualidade (espontânea X evocada), localização, irradiação, intensidade, duração, fatores precipitantes, fatores que melhoram ou pioram a dor e ainda os sintomas associados.

Fisiopatologia

A dor torácica pode ter diversas origens e mecanismos diferentes. Uma das formas de diferenciação da origem da dor é a diferença entre a estimulação nervosa somática ou visceral durante a investigação clínica.

A fisiopatologia da dor torácica é variável de acordo com a sua origem:

  • Síndrome coronariana aguda: 

Isquemia miocárdica ocorre por obstrução do fluxo coronariano. A redução do fluxo sanguíneo leva ao desbalanço entre a oferta e demanda de oxigênio e a duração e intensidade desse desbalanço são os determinantes se o paciente desenvolverá uma angina instável (isquemia sem lesão) ou infarto agudo do miocárdio (isquemia com lesão).

  • Dissecção aguda de aorta: 

Geralmente associada a pacientes idosos e com hipertensão arterial sistêmica. A dissecção tipicamente inicia com um “rasgo” na túnica íntima da aorta, permitindo ao sangue penetrar as camadas íntima e a média. Como o sangue arterial possui maior pressão, a pulsatilidade causa a propagação desse rasgo (dissecção). O aumento da dissecção obstrui a saída de ramos da artéria e consequentemente isquemia dos órgãos que seriam irrigados por esses ramos.

  • Tromboembolismo pulmonar (TEP): 

Ocorre quando um trombo do sistema venoso periférico migra para o lado direito do coração e é enviado para o pulmão, impactando nas artérias pulmonares. A oclusão resulta em hipertensão pulmonar e disfunção de câmaras cardíacas direitas, além de gerar espaço morto pulmonar por reduzir a perfusão do parênquima pulmonar. 

  • Pneumotórax: 

O acúmulo de ar no espaço pleural causa compressão do mediastino e deslocação de estruturas torácicas. Pode ocorrer por trauma, procedimentos como acesso venoso central ou espontaneamente.

  • Mediastinites:

Inflamação do tecido conectivo do mediastino, podendo ocorrer após infecções odontológicas, pós-operatório cardíaco ou perfuração esofágica. 

  • Infecções do tecido cardíaco (miocárdio, endocárdio):

Pode cursar com dor importante que pode ser confundida com SCA. 

  • Causas gastrointestinais: 

De origem multifatorial, também podem mimetizar a dor característica de uma SCA.

  • Doenças musculoesqueléticas: 

Geralmente associadas com traumas ou exercícios extenuantes; se correlacionam com movimentação, postura e respiração. 

  • Causas psiquiátricas: 

Paciente com crise de pânico frequentemente cursam com dor torácica, associado a sensação de morte e dificuldade de respiração. 

Classificação

A dor torácica pode ser decorrente de causas cardíacas isquêmicas e não isquêmicas, ou de causas não cardíacas, tais como: gastrointestinal, pulmonar, musculoesquelética ou ainda por herpes zoster.

Sobre as causas cardíacas isquêmicas:

Angina estável – síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional, com duração de 30” a 15’, atenuada pelo repouso e/ou nitrato, cujas características não se alteram no período de 2 meses. Está presente, por exemplo, em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

Angina instável – caracteriza-se por: dor súbita no peito em repouso de duração > 20 minutos; angina de início recente com limitação importante à atividade física; progressão da angina em frequência, duração ou limiar de exercício tolerado menor. Diferente da angina estável, está mais relacionada com eventos coronarianos agudos.

Além disso pode ser classificada em:

É importante lembrar que alguns indivíduos, como os idosos, em vez de sentirem um desconforto no tórax como manifestação de angina do peito, relatam apenas dificuldade respiratória (dispneia). Assim, esse sintoma é considerado como um equivalente anginoso.

Quadro clínico

Isquemia miocárdica agudacorresponde a angina instável:

  • Paciente relata dor torácica, desconforto, queimação, peso ou sensação de opressão;
  • Localização retroesternal e que pode irradiar para a região ulnar do braço esquerdo, para ambos os braços, ombros, para o pescoço ou mandíbula;
  • Sintomas iniciam ao repouso e possuem duração > 10 minutos;
  • Exame físico pode ser inexpressivo, porém alguns achados favorecem o diagnóstico de SCA: presença de quarta bulha, sopro carotídeo, diminuição de pulsos em MMII, aneurisma abdominal e achados de sequelas de AVC. 
  • SCA com manifestações atípicas: pode ocorrer em 1/3 dos pacientes e os achados principais podem incluir dispneia, hipotensão, síncope, confusão, diaforese (transpiração intensa), dor epigástrica e vômitos.

Pericardite aguda

  • Nos casos de etiologia viral ou idiopática (maioria dos casos) há sintomas de infecção sistêmica associados a febre e leucocitose. Sintomas respiratórios semelhantes aos da gripe podem preceder a dor torácica que estará presente em quase 100% dos casos de pericardite. 
  • Principais características da dor torácica da pericardite: início súbito, localização anterior no tórax, intensa, pleurítica (piora com a tosse e com a inspiração profunda), alivio da dor com a inclinação para frente e eventualmente possui irradiação para o trapézio. 
  • No exame físico: atrito pericárdico mais intenso na borda esternal esquerda, mais audível utilizando o diafragma do estetoscópio e mais intenso quando o paciente se inclina para frente. 
  • Diagnóstico é feito somente se o paciente possui pelo menos dois dos seguintes critérios diagnósticos: dor torácica com características de pericardite, atrito pericárdico, alterações típicas no ECG e efusão pericárdica (derrame). 

Síndromes Aórticas Agudas

  • São menos frequentes, sendo a Dissecção de aorta responsável por 80% dos casos. 
  • Características da dor: súbita e de forte intensidade, sendo acompanhada de sinais autonômicos. 
  • Apresentação clínica: dor torácica e/ou dorsal, oclusão arterial aguda com isquemia distal, insuficiência cardíaca aguda, choque e síncope.
  • Fatores de risco e condições associadas: HAS, aterosclerose, tabagismo, doenças inflamatórias vasculares autoimunes.

Pneumotórax

  • Pneumotórax espontâneo primário: ocorre em indivíduos sadios e sem patologias pulmonares prévias.
  • Pneumotórax espontâneo secundário: ocorre em pacientes com doença pulmonar de base, portanto, evento grave e de risco maior.

Achados clínicos: dor torácica de início súbito, em repouso, localizada no hemitórax afetado, sendo do tipo pleurítica.

Exame físico: pode ser normal quando o pneumotórax é pequeno ou moderado. Em casos graves, pode haver redução da expansibilidade no lado acometido com ausência do frêmito toracovocal, redução do murmúrio vesicular e timpanismo à percussão.

  • Pneumotórax hipertensivo: pressão intrapleural maior do que a pressão atmosférica levando a um desvio contralateral das estruturas mediastinais.

Dor de origem pulmonar ou das artérias pulmonares

Pode haver dor torácica em doenças do parênquima pulmonar como pneumonia, câncer. 

  • A embolia pulmonar é uma causa importante de dor torácica na emergência. 
  • OBS: a hipertensão pulmonar pode gerar dor torácica parecida com a angina típica. 

Dor esofágica e gastroduodenal

  • Pacientes com DRGE, por exemplo, podem apresentar desconforto torácico em queimação e definido como uma sensação de opressão retroesternal que pode irradiar para o pescoço, braços ou dorso.
  • A dor da úlcera péptica, por exemplo, se localiza em região epigástrica e pode ser referida em região subesternal ou retroesternal.

A história clinica deve avaliar a relação da dor com a alimentação. 

Dor Osteomuscular e Psicogênica

  • Dor Osteomuscular 🡪 em geral possui características pleuríticas pela relação com os movimentos dos músculos e articulações produzidos pela respiração. 
  • Dor psicogênica 🡪 em geral acomete pacientes com depressão ou transtorno de ansiedade, sendo difusa, imprecisa e podendo estar associada ao abuso de analgésicos.

Diagnóstico

Para avaliar a dor torácica, deve-se avaliar:

Caracterização da dor:

Começo de maneira abrupta possui mais associação com dissecção aguda de aorta; pneumotórax e tromboembolismo pulmonar. 

Já na angina estável, a dor/desconforto aparece apenas quando a demanda de oxigênio é aumentada, fruto de uma limitação imposta por uma lesão aterosclerótica estável.

Qualidade/ irradiação da dor:

  • Pacientes com SCA geralmente relatam um desconforto que pode ser um peso, pressão ou aperto. Dor que irradia para membros superiores e que pioram ao exercício aumenta significantemente o risco de ser uma SCA.
  • A dissecção aguda de aorta geralmente se apresenta como aguda 🡪 “rasgo” no peito. A dor geralmente é retroesternal, mas pode ser sentida no dorso e por migrar ou irradiar para abdome/peito/dorso a depender a porção da aorta envolvida.
  • Pacientes com pneumotórax geralmente relatam dor em um único lado.
  • Dor bem localizada, que dor à palpação ou movimentação é típico de doenças musculoesqueléticas. Geralmente a história associada é de exercício ou trauma no local.

Antecedentes:

🡪Antecedentes: Trauma; cirurgia de grande porte; períodos de imobilização; uso de drogas; tabagismo; histórico familiar. 

🡪Comorbidades: Hipertensão; diabetes; doença arterial periférica; história de neoplasia; doença valvar; gravidez recente. 

Exames Complementares:

  • ECG: indispensável e deve ser feito imediatamente (em até 10 min) à chegada do paciente. Utilizado para buscar achados sugestivos de SCA. 
  • Radiografia de tórax: em geral, é normal ou inespecífica na SCA, porém é útil no diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêmica (infecções, derrame pleural, neoplasias torácicas, fraturas, metástases). 
  • Ecocardiograma transesofâgico: exame de escolha para pacientes hemodinamicamente instáveis com suspeita de dissecção de aorta.

Tratamento

O tratamento depende da etiologia da dor torácica (acho que é muito especifico falar de cada tratamento). 

Como medidas gerais, todo paciente com dor torácica deve ser monitorizado, com cardioscopia, oxímetro de pulso e pressão arterial. A utilização de oxigenioterapia só deve ser utilizada naqueles pacientes que efetivamente precisem, com saturação periférica reduzida.

Autor(a): Lanna do Carmo Carvalho 

Referências 

https://www.einstein.br/guia-doencas-sintomas/dor-toracica

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%25C3%25BArbios-do-cora%25C3%25A7%25C3%25A3o-e-dos-vasos-sangu%25C3%25ADneos/sintomas-de-dist%25C3%25BArbios-do-cora%25C3%25A7%25C3%25A3o-e-dos-vasos-sangu%25C3%25ADneos/dor-tor%25C3%25A1cica&ved=2ahUKEwiunb2Y__j2AhWxyjgGHVWTDt0QFnoECFgQAQ&sqi=2&usg=AOvVaw0PFM5F26U9NQe-Lkh3VFHt

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/dor-toracica/definicao&ved=2ahUKEwiunb2Y__j2AhWxyjgGHVWTDt0QFnoECFUQAQ&sqi=2&usg=AOvVaw28gB-84YDO4wGymW_an7vd

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