Edema: revisão da fisiologia à semiologia | Colunistas

Seja você um estudante de Medicina ou um médico, deve saber que edemas são comuns em diversos pacientes com as mais variadas doenças ou mesmo naqueles que não possuem nenhuma doença. Mas será que sabe a fisiologia e fisiopatologia necessária para raciocinar no caso do seu paciente com queixa de edema? E a semiologia? Se você não domina, esse texto serve para ajudá-lo com esse tema tão complexo, porém, caso domine, ainda lhe será útil, afinal é sempre bom rever os princípios fisiológicos e semiológicos.

Fisiologia anti-edema

Antes de falar propriamente do edema, precisa-se rever os princípios básicos que o impedem de acontecer, envolvendo o sistema circulatório, renal e membranas capilares.

Sistema circulatório

O ventrículo esquerdo bombeia o sangue à aorta, que, em seguida, preenche a circulação sistêmica e finalmente chega aos capilares, onde ocorrem as trocas com os tecidos orgânicos. Porém, para que aconteçam essas trocas entre o líquido nos capilares e tecidos, são necessárias pressões atuando sobre a membrana capilar, as quais serão abordadas em seguida.

Pressões que atuam sobre membrana capilar

Para falarmos disso, é preciso que você imagine um capilar com sua extremidade arterial e venosa. Na extremidade arterial, atua a pressão hidrostática (ou pressão do capilar), a que faz o líquido sair dos capilares ao interstício na extremidade arterial do capilar, em oposição a ela, nesta mesma extremidade, há pressão do líquido intersticial, que é a força gerada pelo líquido intersticial contra o capilar, mas que é pequena. Ou seja, como predomina a pressão capilar, há filtração. Na extremidade venosa, há pressão coloidosmótica (ou oncótica), que é devido a osmose causada pelas proteínas, as quais não se difundem ao interstício pois os capilares são impermeáveis a ela devido ao tamanho superior delas, sendo a albumina a principal. Evita perda excessiva de líquidos, por isso, quem tem hipoproteinemia apresenta edema. Em oposição a ela, há pressão coloidosmótica do líquido intersticial, que tende a provocar osmose para LI. Entretanto é menor, já que há menos proteínas nesse espaço. Ocorrendo, portanto, reabsorção.

Filtração

Essas forças atuam simultaneamente e em conjunto e, somando-se todas, temos a pressão efetiva de filtração (PEF), que é ligeiramente positiva na maioria dos órgãos. Isso significa que predomina a filtração à reabsorção e, além disso, a filtração que irá determinar o tamanho e o número de poros em cada capilar e a quantia de sangue que flui por cada capilar. Esses três fatores são expressos como coeficiente de filtração capilar (K_f), sendo K_f a capacidade da membrana capilar de filtrar água sob determinada PEF e expressa em mL/min/mmHg da PEF, temos a fórmula: Filtração: K_f x PEF

Sistema linfático

Você deve estar se perguntando, já que predomina filtração em vez de absorção, por que não estamos sempre edemaciados, ou como popularmente dizem: “inchados”? De fato, isso deveria acontecer, porém graças ao sistema linfático esse excesso de líquido filtrado é drenado como linfa, que retorna, posteriormente, ao sangue. Isso faz com que a quantidade de líquido nos tecidos mantenha-se na faixa adequada.

Sistema renal

Finalmente, o sistema renal também é importante para evitar edemas, por isso vale mencionar seu papel. Os rins controlam o volume de líquido extracelular (LEC) através da atuação de hormônios como aldosterona e ADH e excretando líquidos, o que varia de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG). À medida que aumenta o volume do LEC, a osmolaridade do plasma reduz, causando aumento da pressão de enchimento sistêmico, o que faz aumentar o retorno venoso, o qual, por sua vez, eleva o débito cardíaco, já que o coração, dentro de limites fisiológicos, bombeia todo o sangue que a ele retorna, isso eleva a pressão arterial, que aumenta perfusão renal, fazendo com que esse excesso de volume seja filtrado e excretado, normalizando, finalmente, o volume do LEC. Perceba quantos mecanismos isso envolve e, caso qualquer um falhe, pode ocorrer edema.

Fisiopatologia do edema

Agora que foi explicado como o organismo se defende contra o edema, é necessário explicar como ele acontece. Primeiramente, edema é definido como acúmulo de líquidos no corpo. A maioria dos casos ocorre no LEC, porém pode haver no líquido intracelular (LIC). Falemos sobre esses tipos e suas causas a seguir.

Edema intracelular

3 condições principais causam isso: hiponatremia, depressão dos sistemas metabólicos e falta de nutrição adequada. Na hiponatremia, os níveis de sódio reduzidos no sangue, em comparação ao LIC, permitem que a água se difunda às células na tentativa de normalizar a natremia, porém, isso faz com que fiquem edemaciadas. Quando se tem isquemia, faltam nutrientes e O₂ para gerar ATP e manter a bomba de sódio potássio funcionante. Em consequência disso, se acumula Na⁺ intracelular, que, por ser osmoticamente ativo, atrai água e gera edema. Na perna isquêmica isso acontece. Na inflamação, há aumento da permeabilidade da membrana e aumento do influxo de Na⁺.

Edema extracelular

Os mecanismos são aumento da permeabilidade capilar, aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, obstrução de vasos, retenção de sódio. As principais patologias que cursam com edema são resposta inflamatória, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), varizes, síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, pielonefrite, cirrose hepática, hepatite crônica, desnutrição proteica, câncer, obesidade, gravidez, filaríose linfática, toxemia gravídica, hipotireoidismo, medicamentos (AINE, AIH, antagonistas do cálcio) e edema alérgico.

Aumento da pressão capilar

1 – Retenção excessiva de sal e água pelos rins: insuficiência aguda ou crônica renal e excesso de mineralocorticoides.

2 – Pressão venosa alta e constrição venosa: insuficiência ventricular direita, obstrução venosa e bombeamento venoso deficiente (paralisia muscular, imobilização de partes do corpo, insuficiência das válvulas venosas).

3 – Redução da resistência arteriolar: aquecimento excessivo do corpo, insuficiência do sistema simpático, fármacos vasodilatadores.

Redução das proteínas plasmáticas

1 – Síndrome nefrótica.

2 – Perda de proteínas de áreas desnudadas da pele (queimaduras e ferimentos).

3 – Insuficiência da síntese proteica (cirrose e desnutrição proteica)

Aumento da permeabilidade capilar

1 – Reações imunes com liberação de histamina, toxinas, infecções bacterianas, deficiência de vitaminas, especialmente Vitamina C, isquemia prolongada e queimaduras.

Bloqueio do retorno linfático

1 – Tumores, infecções por filarioses, cirurgias, ausência congênita ou anormalidades dos vasos linfáticos.

Semiologia do edema

Agora que você já sabe como os edemas acontecem e o que o corpo faz para evitá-los, está na hora de aprender a semiologia para lidar com o paciente com queixa ou sinal de edema. A investigação do edema começa na anamnese, devendo identificar o tempo de duração, localização e evolução. No EF, analisam-se os seguintes parâmetros: localização e distribuição, intensidade, consistência, elasticidade, temperatura e sensibilidade da pele circundante, além de outras alterações dessa pele.

Localização e Distribuição

Os edemas podem ser localizados ou generalizados. Caso não se restrinjam a um segmento de membro, diz-se que é generalizado, mesmo que só envolva uma parte do corpo. Mais frequente no membro inferior, porém, é comum na face (região subpalpebral) e região pré-sacra (pacientes acamados, RN e lactentes).

Intensidade

Comprimindo-se de modo sustentado, com a polpa do polegar ou indicador, a região que se suspeita de edema, caso esteja edemaciada, ao retirar o dedo, haverá formado uma fóvea – depressão no local comprimido. A intensidade do edema é dita com base na profundidade da fóvea. Usa cruzes para falar da intensidade (+, ++, +++, ++++). Outras regras podem ser medindo o peso pela manhã e à noite, havendo edema haverá variação do peso, por causa da retenção hídrica. Pode medir o perímetro da região afetada e comparar com a outra. Pode ser usado para avaliar evolução também.

Consistência

Grau de resistência encontrado ao se comprimir a região edemaciada. Edema mole é o agudo, de curta duração, que o tecido subcutâneo está infiltrado de água. Edema duro é o de longa duração, que houve fibrose ou que se acompanharam de repetidos surtos inflamatórios.

Elasticidade

Ao avaliar a intensidade e consistência, avalia-se também a elasticidade, isto é, após parar a compressão, a velocidade com que o tecido retrai de volta ao normal. Edema elástico é aquele que retorna rapidamente ao normal, ocorre em resposta inflamatória (RI). Edema inelástico é o que a depressão persiste por longo tempo após o fim da compressão, nas outras afecções.

Temperatura da pele circundante

Usa-se o dorso dos dedos ou da mão para verificar a temperatura. Comumente a temperatura será a mesma, porque não costuma alterar em edemas. Pode ainda ter temperatura elevada, a qual ocorre em RI, ou temperatura fria, que indica comprometimento da irrigação sanguínea.

Sensibilidade da pele circundante

Faz-se digitopressão e, se tiver dor, costuma ser edema inflamatório.

Outras alterações

Coloração pode ser observada. Palidez indica alterações da irrigação sanguínea; cianose indica perturbação venosa localizada; vermelhidão indica RI. Textura e espessura devem ser observadas. Lisa e brilhante é edema agudo; pele espessa é edema de longa data; pele enrugada surge quando o edema está desaparecendo.

Edema característico das doenças

Edema renal

O edema renal, que ocorre nas síndromes nefrótica, nefrítica e pielonefrite) costuma ser generalizado, particularmente facial, acometendo principalmente regiões subpalpebrais, sendo mais evidente no período matutino. São moles, inelásticos, indolores e com temperatura normal. Na síndrome nefrótica, o edema é intenso (+++ ou ++++) e, em geral, acompanha derrames cavitários. Nas outras 2 causas citadas, são discretos a moderados (+ ou ++).

Edema cardíaco

ICC apresenta edema como sinal importante, sendo generalizado, predominando nos MMII, vespertino (a tarde após paciente manter-se de pé por várias horas), sendo pré-sacral nos pacientes acamados o edema. Varia de intensidade (+ a ++++), inelástico, indolor, pele adjacente pode estar lisa e brilhante.

Edema por doença hepática ou desnutrição

Edema é generalizado, intensidade discreta (+ a ++), mole, inelástico, indolor, predomina nos MMI e é comum ascite concomitante.

Edema alérgico

Pode ser generalizado, mas predomina na face. Instala-se súbita e rapidamente, pele, por isso, torna-se lisa e brilhante. Podendo apresentar temperatura aumentada e vermelha. Mole e elástico.

Edema medicamentoso

Edema medicamentoso é associado à retenção de sódio. Predomina nos MMII, mas pode ocorrer na face quando é mais intenso. Um exemplo clássico é ao uso de AINEs, que inibem a síntese de prostaglandinas ao atuarem nas COX. O edema ocorre porque prostaglandinas são vasoprotetoras da arteríola aferente dos néfrons e, com a inibição delas, ocorre vasoconstrição e a TFG é reduzida, o que faz aumentar retenção de líquidos e sódio.

Edema localizado

As principais causas são postura, varizes, flebites e trombose venosa (TV), RI e afecções linfáticas. O edema de postura ocorre nos MMII após permanecer longo tempo na posição de pé ou ficar com as pernas pendentes por horas; discreto, mole, indolor, inelástico e desaparece rapidamente ao deitar-se. O da TV é intenso, mole e a pele pode estar pálida ou cianótica. Varizes não são muito intensas (+ a ++), é mole, porém, nos casos antigos, torna-se cada vez mais duro, inelástico, pele altera coloração, até adquirir tonalidade mais escura e textura grosseira. Surge por insuficiência venosa.

Edema generalizado

Causado por doenças cardiovasculares, renais, hepáticas ou por desnutrição. Inicialmente nos MMII, mas progride a outros segmentos posteriormente.

Conclusão

Após esse texto, vimos que edema é causado por diversas doenças. O segredo para raciocinar no paciente com a queixa de edema é lançar mão de uma anamnese adequada buscando uma história clínica sobre tal sintoma junto com a realização de um exame físico e entender a fisiologia e fisiopatologia do edema para finalmente chegar a um diagnóstico causal ou, pelo menos, ter hipóteses diagnósticas.

Muito obrigado.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

PORTO & PORTO. Semiologia Médica. 8. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.