O eletrocardiograma (ECG) é um exame que registra a atividade elétrica do coração, refletindo o funcionamento conjunto das células cardíacas e a condução desse impulso elétrico.
Por isso, para interpretar corretamente os traçados eletrocardiográficos, tanto os normais quanto os patológicos, é fundamental compreender os princípios da fisiologia cardíaca e o funcionamento do sistema de condução do coração.
Eletrofisiologia Cardíaca
A atividade elétrica do coração decorre da diferença de cargas e da concentração iônica entre os meios intra e extracelular, bem como da inversão sucessiva do potencial de membrana devido ao fluxo de íons. Os principais íons envolvidos nesse processo são o sódio (Na⁺), potássio (K⁺), cálcio (Ca²⁺), magnésio (Mg²⁺) e cloro (Cl⁻), sendo o sódio e o potássio os mais importantes.
Durante o estado de repouso da membrana, o K⁺ encontra-se em maior concentração no meio intracelular, com tendência a migrar para o meio extracelular. Por outro lado, o Na⁺ está em maior concentração no meio extracelular e tende a migrar para o intracelular, seguindo o gradiente de concentração.
VOCÊ SABIA? O K⁺, por ser um íon menor e possuir permeabilidade cerca de cinquenta vezes maior que o Na⁺, é o principal responsável pela manutenção do potencial de repouso da membrana. Esse íon gera uma diferença de potencial de aproximadamente -90mV, mantendo o interior da célula cardíaca mais negativo em relação ao exterior, o que caracteriza a célula em repouso, ou seja, em condição polarizada.
Fases do potencial de ação cardíaco
Durante o repouso, todos os pontos da membrana extracelular e intracelular apresentam o mesmo potencial. Contudo, ao iniciar-se o potencial de ação, ocorre redução da resistência e aumento da condutância, permitindo o deslocamento de cargas e promovendo a inversão da polaridade, a chamada despolarização celular.
As fases do potencial de ação de resposta rápida são:
- Fase 0: Fase ascendente rápida devido a entrada rápida de Na⁺ na célula, despolarizando-a;
- Fase 1: Repolarização precoce devido a diminuição abrupta da permeabilidade à entrada do Na⁺, saída de K⁺ e entrada de Cl⁻, deslocando a curva para próximo da linha de potencial zero;
- Fase 2: Repolarização lenta, conhecida como platô, devido a saída de K⁺ e entrada de íons Ca2⁺, levando a uma relativa estabilização em torno da linha de potencial zero;
- Fase 3: Repolarização rápida devido, principalmente, ao grande efluxo de K⁺ da célula, com deslocamento da curva em direção à linha de base, voltando o potencial de membrana para -90mV. Ao final dessa fase, o potencial está recuperado, porém com a distribuição iônica invertida;
- Fase 4: Repouso elétrico, ou fase diastólica, devido a troca de íons, com a saída de Na⁺ e entrada de K⁺ com gasto de energia, além da saída de Ca2+. A linha continua estável em -90mV.
Este potencial descrito acima, com as fases de 0 a 4, é o de resposta rápida, é encontrado nas células contráteis e no sistema especializado de condução.
Potencial de resposta lenta
Além do potencial de ação de resposta rápida, o coração apresenta também o potencial de ação de resposta lenta, característico das células marcapasso dos nós sinusal (SA) e atrioventricular (AV).
A principal diferença está na ausência de canais rápidos de Na⁺. Nessa modalidade, a despolarização ocorre principalmente pelo influxo de Ca²⁺ por canais lentos especializados. Já a repolarização se dá de forma semelhante ao potencial rápido, por meio do efluxo de K⁺ após o fechamento dos canais de Ca²⁺.
Além disso, outra diferença importante é a ausência de um potencial de repouso fixo. Em vez disso, ocorre uma despolarização gradual chamada despolarização diastólica, que atinge potenciais diastólicos máximos de cerca de -65mV — valor mais positivo do que os -90mV observados nas células de resposta rápida.
Entendendo as ondas do Eletrocardiograma
Despolarização atrial
A despolarização atrial tem início no nódulo sinoatrial (SA), que dispara espontaneamente, um evento que não é visível no ECG. A partir disso, uma onda de despolarização começa a se espalhar do interior para o exterior do miocárdio atrial, de forma semelhante a quando se atira uma pedra em um lago calmo.
Portanto, essa despolarização das células miocárdicas atriais leva à contração dos átrios, o que é registrado no ECG como a onda P. Entretanto, como o nódulo SA está localizado no átrio direito, a despolarização desse átrio começa e termina antes da do átrio esquerdo. A soma dessas duas fases gera a conformação característica da onda P.
Condução atrioventricular
Após a despolarização atrial, a condução elétrica é canalizada para o septo interventricular, já que as válvulas cardíacas impedem a condução direta para os ventrículos. Nesse ponto, o nódulo atrioventricular (AV) retarda a condução elétrica, promovendo uma pausa elétrica visível no ECG. Essa pausa é fundamental para que os ventrículos tenham tempo suficiente para se encher adequadamente.
Além disso, o sistema nervoso autônomo (SNA) exerce influência sobre os nódulos SA e AV. A estimulação vagal, por exemplo, reduz a velocidade da condução, enquanto a estimulação simpática a acelera.
Despolarização ventricular
Após atravessar o nódulo AV, o impulso elétrico segue para os ventrículos através do sistema especializado de condução ventricular, composto por:
- Feixe de His;
- Ramos direito e esquerdo;
- Fibras de Purkinje.
O feixe de His origina-se no nó AV e se divide em dois ramos. O ramo esquerdo subdivide-se em três fascículos:
- Septal, que despolariza o septo da esquerda para a direita;
- Anterior, que segue pela superfície anterior do ventrículo esquerdo (VE);
- Posterior, que percorre a face posterior do VE.
A despolarização ventricular resulta na contração dos ventrículos, refletida no ECG como o complexo QRS, cuja amplitude é muito maior que a da onda P, devido à maior massa muscular ventricular.
As ondas do complexo QRS são nomeadas conforme a direção das deflexões:
- Primeira deflexão para baixo: onda Q;
- Primeira deflexão para cima: onda R;
- Segunda deflexão para cima: onda R’;
- Deflexão para baixo após uma ascendente: onda S.
SE LIGA! Caso não haja uma primeira deflexão para baixo e o complexo se iniciar na deflexão para cima, a próxima deflexão para baixo será a onda S, não a Q. Se toda configuração consistir em uma única deflexão para baixo, será chamada de onda QS.
A primeira porção do complexo QRS, a onda Q, representa a despolarização do septo interventricular pelo fascículo septal do ramo esquerdo.
Repolarização ventricular
Após a despolarização, as células miocárdicas entram em um período refratário, durante o qual são temporariamente resistentes a novos estímulos. Nesse intervalo, ocorre a repolarização ventricular, que é um processo mais lento do que a despolarização. Por isso, a onda T — que representa essa repolarização no ECG — é mais larga que o complexo QRS.
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O ECG é uma das ferramentas mais poderosas e essenciais para o diagnóstico clínico, principalmente nas áreas de cardiologia e emergência. Entender os detalhes das ondas e dos complexos do ECG pode ser a diferença entre um diagnóstico precoce e uma intervenção crítica.
Sugestão de leitura recomendada
- O que é um ECG?
- Entender o ECG: como ler o traçado do eletrocardiograma
- Dor torácica na urgência e emergência: guia completo para diagnóstico e conduta
Referências
- REIS, H. J. L. et al. ECG: manual prático de eletrocardiograma. São Paulo: Atheneu, 2013. Cap. 1.
- THALER, M. S. ECG Essencial: Eletrocardiograma na Prática Diária. 7ª ed. Porto Alegre, 2013.
