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Emergências oncológicas | Colunistas

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Ainda que uma pequena porcentagem dos pacientes oncológicos apresente uma complicação emergencial relacionada ao câncer, para alguns, essa complicação pode ser a primeira manifestação da doença. O Instituto Nacional do Câncer estima que em 2020 haverá mais de 625 mil novos casos de câncer no país, justificando a importância do médico no diagnóstico e manejo de tais emergências. Nesse artigo, as emergências serão abordadas de acordo com os sistemas que acometem.

1. Emergências Metabólicas

1.1 Hipercalcemia

A presença de hipercalcemia no paciente oncológico representa um fator de mau prognóstico e de menor sobrevida. Essa emergência oncológica responde por 80% dos casos de hipercalcemia, envolvendo principalmente tumores sólidos. A causa mais comum dessa condição é a produção de proteína relacionada ao hormônio da paratireóide (PTHrP) e de paratormônio (PTH) pela célula tumoral, estimulando a atividade de osteoclastos. A hipercalcemia também pode ocorrer devido à destruição óssea (osteólise) por conta de metástases nesse local. Quando severa e de início rápido, a hipercalcemia pode causar disritmias cardíacas, como bradicardia, encurtamento do intervalo QT e até mesmo parada cardíaca. Entretanto, o manejo terapêutico adequado tanto da hipercalcemia quanto do câncer melhora esses desfechos clínicos.

1.2 Síndrome da Lise Tumoral

A Síndrome da Lise Tumoral (SLT) é resultante da morte de células neoplásicas, cujo conteúdo intracelular é liberado na circulação. Essa emergência é mais comum após quimioterapia citotóxica e em pacientes com câncer de comportamento agressivo como linfoma de alto grau, leucemias agudas carcinoma de pulmão de pequenas células. Devido ao catabolismo do conteúdo da célula tumoral, o paciente apresenta primeiramente hipercalemia (podendo resultar em arritmias cardíacas fatais), hiperuricemia (com risco de injúria renal aguda), hiperfosfatemia, e subsequente hipocalcemia. A SLT envolve sabidamente convulsões, arritmias e morte súbita.

1.3 Acidose láctica

Trata-se de uma complicação oncológica rara sendo mais comum em pacientes com câncer hematológico agressivo. A patogênese dessa emergência é hipotetizada tanto pelo aumento da produção de lactato pelo tumor, quanto pela menor depuração pelo fígado. Muitos dos pacientes com acidose láctica apresentam metástases hepáticas extensas e alguns podem ter deficiência de tiamina.  

1.4 Hiponatremia

A hiponatremia é o distúrbio metabólico mais comum no paciente oncológico. A etiologia dessa condição é multifatorial e inclui a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, hipovolemia e nefropatia perdedora de sal. Sintomas da hiponatremia incluem dor de cabeça, náusea, vômito, letargia, confusão e convulsões.

1.5 Hipoglicemia

Trata-se de uma complicação rara que acomete principalmente pacientes com tumores neuroendócrinos que produzem insulina (insulinomas). Os principais sintomas são: palpitações, tremores, diaforese, ansiedade e fome, seguidos de confusão, perda da consciência e convulsões.

1.6 Insuficiência adrenal

Essa emergência pode ser resultado de uma quase total substituição das glândulas adrenais por um tumor maligno ou secundário à terapia. Ainda que as glândulas adrenais sejam locais comuns para metástase, essa substituição por um tumor é rara. Sinais e sintomas da insuficiência adrenal incluem fraqueza, anorexia, náusea, vômito e hipotensão. Colapso circulatório e choque podem ocorrer, especialmente se houver outra doença concomitante (por exemplo, uma infecção).

2. Emergências Hematológicas

2.1 Hiperviscosidade

Trata-se de uma condição na qual há aumento da produção de imunoglobulinas, como encontrado no mieloma múltiplo e, mais comumente, na macroglobulinemia de Waldenström. A viscosidade sanguínea também pode aumentar devido a um excesso de elementos celulares e acelulares. Sintomas comuns incluem visão desfocada, cefaleia, vertigem, tontura, perda auditiva e comprometimento do estado mental. O exame físico com frequência revela ingurgitamento das veias da retina, hemorragia retiniana, papiledema e oclusão das veias da retina quando em estado avançado (figura 1).

Figura 1. Fotografia da retina de um paciente com veias retinianas dilatadas e tortuosas, hemorragia intraretinal, alterações isquêmicas próximas ao nervo óptico (“manchas de algodão”). Fonte: Dr. José Pulido, Mayo Clinic.

2.2 Hiperleucocitose e leucostase

Essas emergências são mais comuns em pacientes com leucemias agudas (leucemia mieloide aguda responde por 5-20% dos pacientes) (figura 2). A hiperleucocitose é frequentemente definida como a contagem total de leucócitos maior ou igual a 100 x 109/L, e envolve rápida proliferação de leucócitos e comprometimento da adesão celular, provocando a liberação de um grande número de blastos leucêmicos na circulação. Esse processo pode ocasionar em obstrução microvascular com subsequente hipóxia e infarto (leucostase). Ainda, pacientes com hiperleucocitose estão mais predispostos à SLT e coagulação intravascular disseminada.

Figura 2. Fotomicrografias mostrando hiperleucocitose em um paciente com leucemia mieloide crônica (A) e esfregaço sanguíneo de um indivíduo hígido (B). Fonte: Dr Phuong Nguyen, Mayo Clinic.

2.3 Coagulação intravascular disseminada

Coagulação intravascular disseminada (CID) é definida como ativação sistêmica da coagulação (formação de coágulos de fibrina) e concomitante depleção dos fatores de coagulação e plaquetas (aumentando o risco de hemorragia). Nos pacientes oncológicos, a apresentação da CID geralmente é menos fulminante que aquela relacionada à sepse e trauma. Devido à deficiência de plaquetas e fatores de coagulação, a hemorragia – muitas vezes no local do tumor ou da metástase – pode ser o primeiro sintoma clínico indicando a presença de uma CID. Uma apresentação alternativa é a trombose, variando desde um tromboembolismo venoso até uma microangiopatia trombótica.

3. Emergências Neurológicas

3.1 Compressão medular maligna

Mais de 6% dos pacientes oncológicos apresentam compressão medular maligna (CMM) em algum momento durante a evolução da doença. Todas as neoplasias podem causar CMM, mas as mais importantes são as de mama, pulmão e próstata, além do mieloma múltiplo e do linfoma não-Hodgkin. A compressão confere um mau prognóstico e é secundária à metástases no corpo vertebral que invadem o canal espinhal e avançam para a medula espinhal. A região torácica é o local mais comum das metástases (figura 3), seguida das regiões lombar e cervical. A injúria à medula espinhal também pode ser decorrente de isquemia devido à oclusão vascular secundária ao crescimento do tumor. Sem o tratamento adequado, ambos os mecanismos – de compressão e de isquemia – resultam em dano neuronal irreversível.

Figura 3. Compressão medular metastática. Corte sagital (A) e axial (B) mostra metástase na espinha torácica de um paciente com câncer de pulmão resultando em compressão medular sintomática. Fonte: Mayo Clinic.

3.2 Metástase cerebral

Mais de 20% dos pacientes oncológicos apresentam metástase cerebral, sintomática ou não. As neoplasias mais predispostas a essa metástase são as de pulmão, mama, rim e melanoma. A distribuição das metástases reflete o suprimento vascular do cérebro, onde 80% atingem os hemisférios, 15% o cerebelo (figura 4) e 3% o tronco encefálico. As metástases cerebrais frequentemente resultam em edema e subsequente elevação da pressão intracraniana.  

Figura 4. Ressonância magnética ponderada em T2 com contraste mostrando metástase cerebelar sintomática associada à edema e distorção do quarto ventrículo em paciente com adenocarcinoma esofageal. Fonte: Mayo Clinic.

4. Emergências Cardiovasculares

4.1 Efusão pericárdica e tamponamento cardíaco

Efusão pericárdica maligna e tamponamento cardíaco são vistos com mais frequência em pacientes com neoplasia maligna e avançada. A primeira pode não ser apenas relacionada à neoplasia apresentando metástase para o pericárdio, mas também pode ser secundária tanto ao tratamento que o paciente está submetido (principalmente no caso da radioterapia), quanto a um processo infeccioso ou autoimune.

Figura 5. Eletrocardiograma com alternância elétrica em um paciente com efusão pericárdica maligna. Fonte: Dr. Donald Brown, Mayo Clinic.

4.2 Síndrome da Veia Cava Superior

A Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) é uma complicação comum em pacientes oncológicos – principalmente neoplasias torácicas – e representa uma compressão extrínseca ou outra forma de oclusão da VCS (figura 6). A compressão da fina parede da VCS por tumores compromete a drenagem venosa da cabeça, pescoço e extremidades superiores. Por conseguinte, há a formação de colaterais venosas, incluindo a veia ázigos. A SVCS pode também ser secundária a uma compressão abaixo da veia ázigos, resultando em sintomas muito mais severos provando a importância dessa veia como um vaso colateral. Algumas complicações benignas podem causar a SVCS como mediastinite fibrosante, devido à infecção por histoplasma ou trombose da VCS por conta da implantação de cateter ou marcapasso.

Figura 6. Síndrome da Veia Cava Superior em paciente com uma massa mediastinal grande e maligna. Em A, veias colaterais na região direita da parede torácica e no braço direito. Em B, tomografia computadorizada mostrando veias superficiais dilatadas na parede torácica anterior.

5. Emergências Pulmonares

5.1 Obstrução aguda de via aérea

Neoplasias torácicas e mediastinais podem invadir vias aéreas importantes ou causar obstrução destas por compressão extrínseca. Aproximadamente um ⅓ dos pacientes com câncer de pulmão apresentam obstrução das vias aéreas por conta da neoplasia, mas também estão envolvidos outras doenças como câncer de tireoide anaplásico, neoplasia de células escamosas de cabeça e pescoço, e doenças malignas mediastinais (linfoma e tumores de células germinativas). Os sintomas incluem dispnéia, tosse, sibilação, hemoptise, e estridor, sendo as manifestações dependentes da severidade e do local de obstrução.

5.2 Hemorragia aguda da via respiratória

As neoplasias estão entre as causas mais comuns de hemoptise, principalmente quando os tumores invadem as vias respiratórias. A hemoptise não é uma emergência em si, mas uma hemorragia substancial (por volta de 100 a 600 mL em um período de 24 horas) pode levar à hipoxemia, podendo ser fatal. A neoplasia de pulmão é a causa mais comum de hemoptise maciça, mas outros cânceres como o de células escamosas da cabeça e pescoço podem causar sangramento abundante nas vias aéreas.

6. Emergências Infecciosas

6.1 Neutropenia febril

As infecções são comuns em pacientes oncológicos e muitas delas não conferem caráter emergencial. A neutropenia febril é uma complicação comum do tratamento com quimioterapia citotóxica e seu diagnóstico precoce são imperativos para diminuir a morbidade e mortalidade dos pacientes. Essa complicação é mais relatada nos pacientes com leucemia aguda e seu risco depende tanto da severidade quanto da duração da neutropenia. A depender do regime usado e das características do paciente, o nadir (contagem mais baixa) para neutrófilo geralmente ocorre entre 5 a 10 dias do início do tratamento, e sua recuperação começa aproximadamente 5 dias depois. Comorbidades como insuficiência renal ou hepática podem aumentar a gravidade e duração da neutropenia. Mesmo na ausência de quimioterapia citotóxica, a neutropenia febril pode ocorrer em pacientes com disfunção na medula óssea (leucemia aguda, síndrome mielodisplásica e anemia aplástica) e sob tratamento com radiação ou drogas que possam induzir neutropenia.

6.2 Febre em pacientes com baço comprometido

Pacientes esplenectomizados ou que apresentam uma asplenia funcional estão mais propensos à infecções fulminantes com bactérias encapsuladas (ex.: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). Em pacientes asplênicos, o risco de infecção é maior nos primeiros 5 anos da esplenectomia mas persiste por décadas. A sepse nesses pacientes representa alto risco de mortalidade. Pacientes asplênicos ou hipoesplênicos com febre devem ser avaliados imediatamente e submetidos a tratamento com antibióticos adequados.

7. Emergências específicas relacionadas ao tratamento

A quimioterapia citotóxica compreende uma gama de toxicidades previsíveis, muitas delas relacionadas à dose do tratamento e podendo resultar em complicações fatais. A lista abaixo relaciona algumas terapias associadas a essas emergências.

Adaptado de Mayo Clinic. Legendas: ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HER2: human epidermal growth factor receptor 2; mTOR: mammalian target of rapamycin; TKI: tyrosine kinase inhibitor; VEGF: vascular endothelial growth factor; TGI: trato gastrointestinal

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