Características gerais da endocardite infecciosa
A endocardite infecciosa (EI) é uma patologia cardiovascular que ainda é considerada um grande desafio diagnóstico. É caracterizada como um processo infeccioso das estruturas valvulares cardíacas ou do endocárdio mural, podendo provocar sopros cardíacos, petéquias, anemia, febre, fenômenos embólicos e vegetações endocárdicas. As vegetações são estruturas compostas de plaquetas, fibrina e microrganismos infecciosos e podem estar localizadas em qualquer sítio do endotélio, mas, geralmente, ocorrem nas superfícies endoteliais das válvulas cardíacas e próteses valvares, podendo levar a obstrução ou insuficiência valvar, abscesso miocárdico ou aneurisma micótico.
As populações que apresentam maior incidência são as que possuem fatores de risco como: válvulas protésicas, cardiopatias congênitas, história prévia de endocardite, hemodiálise, uso de drogas intravenosas, imunossupressão e a diabetes mellitus, entre outros. Além disso, homens são mais atingidos que mulheres (acomete cerca de uma mulher a cada sete homens). A EI pode ser classificada em aguda e subaguda, de acordo com suas características clínicas.
Endocardite infecciosa aguda:
- Menos de 6 semanas;
- Sem bacteremia transitória;
- Paciente pode ou não apresentar cardiopatia prévia;
- Paciente pode ou não apresentar nódulos de Osler;
- Paciente apresenta manchas de Janeway;
- Apresentação clínica: toxemia;
- Com a presença de foco infeccioso atual ou recente.
Endocardite infecciosa subaguda:
- Mais de 6 semanas;
- Com bacteremia transitória;
- Paciente apresenta cardiopatia prévia;
- Paciente apresenta nódulos de Osler;
- Paciente não apresenta manchas de Janeway;
- Apresentação clínica: apresentação insidiosa;
- Sem a presença de foco infeccioso atual ou recente.
Critérios de Duke modificados para o diagnóstico de EI
Caso haja uma dificuldade de diagnóstico de EI, deve-se recorrer aos critérios modificados de Duke, que se baseiam em achados clínicos, ecocardiográficos e bacteriológicos. Tais critérios classificam o paciente em uma de três categorias: diagnóstico definitivo, diagnóstico possível e diagnóstico improvável. No caso de diagnóstico possível, as evidências encontradas não são suficientes para definição de um diagnóstico.
Para que ocorra o diagnóstico definitivo, é preciso uma das situações descritas a seguir:
- 2 critérios maiores;
- 1 critério maior e 3 critérios menores;
- 5 critérios menores.
Critérios maiores
- Microrganismo típico para EI de duas hemoculturas isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp, adquiridos na comunidade em ausência de foco primário;
- Microrganismo compatível com EI isolados em hemoculturas persistentemente positivas;
- Única cultura ou sorologia positiva (IgG>1:800) para Coxiella burnetii;
- Novo sopro regurgitante (aumento ou mudança em regurgitações já existentes não tem valor);
- Ecocardiograma com evidências de endocardite. Três achados possíveis: massa intracardíaca oscilante ecogênica em local de lesão endocárdica, abcesso perivalvar e nova deiscência em válvula prostética.
Critérios menores
- Fator predisponente para EI. Como exemplo, pode-se citar o uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular predisponente;
- Febre acima de 38°C;
- Fenômenos vasculares, como: embolia arterial, infarto pulmonar, aneurisma micótico, sangramento intracraniano, hemorragia conjuntiva, lesões de Janeway (com exceção de petéquias e outras hemorragias);
- Fenômenos imunológicos, como presença de fator reumatoide, glomerulonefrite, nódulo de Osler ou manchas de Roth;
- Hemocultura positiva, que não atenda um critério maior, ou evidência sorológica de infecção ativa com organismo consistente com endocardite (excluindo estafilococo coagulase negativo e outros contaminantes).
Tratamento da endocardite infecciosa:
Por ser considerada uma emergência infecciosa, na endocardite infecciosa aguda, as hemoculturas devem ser colhidas rapidamente e deve-se dar início à terapêutica antibiótica empírica. Na endocardite infecciosa subaguda, as hemoculturas podem ser colhidas em um período de 24 a 72 horas antes da terapia antibiótica (conforme o quadro clínico).
Existe também a possibilidade de avaliação para tratamento cirúrgico, que diminui a mortalidade de pacientes que possuam endocardite infecciosa que evoluem com insuficiência cardíaca refratária, acometimento perivalvar com abscessos ou doença não controlada, mesmo com a terapêutica antibiótica adequada em doses elevadas.
Procedimentos e condições que geram indicação de profilaxia:
- Pacientes com:
- Próteses valvares: mecânicas, biológicas ou homoenxertos;
- Antecedente de endocardite infecciosa;
- Valvopatia reumática ou valvopatias adquiridas;
- Prolapso de valva mitral associado a regurgitação mitral;
- Miocardiopatia hipertrófica.
- Dilatação uretral;
- Incisão e drenagem de tecido infectado;
- Parto vaginal na presença de infecção;
- Tratamentos e procedimentos dentários nos quais se espera sangramento da mucosa ou gengiva;
- Cirurgia que envolve mucosas respiratórias ou intestinal, tonsilectomia ou adenoidectomia, cirurgia de próstata, de vias biliares ou histerectomia vaginal;
- Dilatação do esôfago;
- Escleroterapia de varizes esofagianas.
É de extrema importância que os profissionais da área da saúde estejam atentos a quadros clínicos sugestivos, com presença de febre, aparecimento de sopro cardíaco inexistente ou alteração de sopro pré-existente, anemia, esplenomegalia, petéquias na pele, conjuntiva, mucosas e vasculite, levando sempre em consideração a presença ou não dos fatores de risco. Afinal, o prognóstico da endocardite infecciosa depende de um diagnóstico rápido, tratamento efetivo e também de um pronto reconhecimento de suas possíveis complicações. O atraso ou a inadequação do tratamento podem levar a graves consequências, como danos estruturais perivalvulares extensos e complicações sistêmicas.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
BARBOSA, M. M. Endocardite infecciosa: perfil clínico em evolução. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 83, n. 3, set. 2004.
FERREIRA, A. S. Endocardite infecciosa – Uma suspeita sempre presente. Revista Portuguesa de Clínica Geral, v. 29, n. 1, p. 54–60, 1 jan. 2013.
CARVALHO, A. et al. Endocardite Infecciosa: Definição Diagnóstica e Terapêutica pela Ecocardiografia. Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013.
MELO, Luís et al. Endocardite Infecciosa: Casuística do Departamento de Medicina Interna de um Hospital. Medicina Interna, Lisboa, v. 24, n. 1, p. 19-23, Mar. 2017.
Endocardite infecciosa. Disponível em:
PEREIRA, Carla A.Z. et al. Achados clínico-laboratoriais de uma série de casos com endocardite infecciosa. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 79, n. 5, p. 423-428, Oct. 2003.
