A endometriose é uma doença que acomete 10% mulheres no período reprodutivo. Isso significa dizer que aproximadamente 100 milhões de mulheres entre a menarca e a menopausa em todo o mundo, a maioria delas entre 25-30 anos.
Estudos populacionais utilizando registros médicos demonstraram uma incidência de 1,3/1.000 e 1,6/1.000 casos em pacientes internados em hospital e com diagnóstico cirúrgico ou histopatológico respectivamente.
Dessa forma, é importante que todo médico seja capaz de suspeitar e proceder com a conduta adequada diante da endometriose.
Para isso, organizamos esse material com os pontos mais relevantes sobre a endometriose e seu tratamento. Vem com a gente!
O que é a endometriose?
A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial, mais comumente glândulas e estroma, em localização extrauterina, resultando em uma reação inflamatória crônica.
A prevalência pode variar de acordo com população avaliada, por exemplo:
- 20-40% das pacientes inférteis;
- 5-20% naquelas com dor pélvica crônica, variando entre em 19-73% em adolescentes com dor pélvica em diferentes estudos;
- 4% em pacientes assintomáticas submetidas a cirurgia;
- 2-5% são descobertas na pós-menopausa.
Fatores de Risco
A patogênese da endometriose é multifatorial, envolvendo tecido endometrial ectópico, imunidade alterada, fatores hormonais e fatores genéticos. São fatores de risco para endometriose:
- História familiar materna (↑ 7% o risco)
- Malformações uterinas
- Menarca precoce
- Ciclos menstruais curtos
- Duração do fluxo menstrual aumentada
- Fluxo menstrual aumentado
- Estenoses cervicais
- IMC baixo
- Gestação tardia
- Nuliparidade
- Raça branca e asiática
Por que a endometriose se desenvolve?
Existem inúmeras teorias para explicar a origem e o desenvolvimento da endometriose. Dentre essas teorias sobre a sua etiopatogenia, as mais aceitas são:
Teoria implantação ou fluxo menstrual retrógrado
A regurgitação transtubária durante a menstruação promove a disseminação de células endometriais viáveis e adesão em sítios ectópicos na cavidade peritoneal.
No entanto, a menstruação retrógrada é fisiológica ocorre ≥ 90% das mulheres e possui incidência similar em mulheres com/sem endometriose, necessitando de outros fatores que estejam relacionados a doença.
Teoria imunológica
Células ou fragmentos endometriais que não são eliminados da cavidade peritoneal devido a uma alteração da imunidade humoral e celular, que ao invés de removerem, parecem estimular, através de secreção de citocinas e fatores de crescimento, a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
Teoria da metaplasia celômica
O mesotélio celômico é totipotente, com capacidade de originar outros tecidos, como o endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice.
Por isso, foi sugerido a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, que seria capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio.
Teoria da indução
Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial, como ocorre na metaplasia celômica.
Teoria da disseminação linfática e hematogênica
Essa teoria explica a presença de endometriose em sítios mais distantes da pelve, como a retina, linfonodos, nervos e cérebro. Explica também a presença de endometriose umbilical em pacientes que não foram submetidos a cesariana previa.
Teoria iatrogênica
Acredita-se que a doença ocorra através de um transplante mecânico após procedimentos ginecológicos, como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou videolaparoscopia.
Sintomas da endometriose
Segundo dados da Endometriosis Association, cerca de dois terços das mulheres com a doença iniciaram seus sintomas antes dos 20 anos de idade, sendo os mais frequentes:
- Dismenorreia progressiva é uma dor difusa, intensa, referida profundamente na pelve, que inicia antes do fluxo menstrual, continua durante todo o período e pode persistir após o término.
- Dispareunia que pode ser secundária à infiltração profunda em fundo de saco e ocasionalmente podem ser palpados nódulos ao toque vaginal e retal.
- Dor pélvica crônica decorrente do sangramento intrapélvico, das aderências periuterinas e irritação ou infiltração direta de nervos pélvicos.
- Infertilidade é uma queixa de apresentação em até 30% a 40% de mulheres.
- Sangramento uterino anormal é visto com menor frequência.
A endometriose extrapélvica geralmente é assintomática e deve ser levantada a suspeitada quando há dor ou massa palpável, com um padrão cíclico de aparecimento que acompanha o ciclo menstrual.
- O local mais comum é o intestino e as manifestações clínicas são dor abdominal, distensão abdominal, tenesmo, hematoquezia cíclica (rara), constipação e obstrução intestinal.
- No trato urinário, pode cursar com obstrução ou retenção urinária, disúria e hematúria.
- No pulmão manifesta-se com pneumotórax, hemotórax ou hemoptise na época da menstruação.
Como diagnosticar a endometriose?
O diagnóstico se dá a partir da clínica do paciente, envolvendo história clínica e exame físico.
O exame físico deve ser realizado próximo ou no período menstrual, quando há maior sensibilidade à dor entre as pacientes. Entretanto, o exame pode ser completamente normal ou detectar alguns achados sugestivos, como:
- Retroversão fixa do útero
- Fundo de saco de Douglas preenchido e sensível
- Presença de massa anexial fixa
- Endometriose umbilical
- Nódulos palpáveis sensíveis ao toque vaginal
Pode-se lançar mão de exames complementares para auxiliar o diagnóstico, com uso de marcadores séricos, USG transvaginal, ressonância magnética e videolaparoscopia.
Exames Complementares que podem ser solicitados
Marcadores séricos: o CA-125 é uma glicoproteína de membrana expressa em todos os tecidos derivados do epitélio celômico embrionário, incluindo o endométrio, endocérvice, tubas uterinas, peritônio, pleura e pericárdio.
Devido a sua ampla distribuição na pelve feminina, há controvérsia sobre o seu papel como método diagnóstico, se mostrando útil apenas em detectar quadros graves e avaliar progressão da doença.
USG transvaginal: é capaz de identificar os endometriomas, nódulos no septo vaginal e endometriose vesical, mas apenas quando estes são ≥ 5mm de diâmetro. Quando é feita com preparo intestinal, é capaz de identificar o número de lesões intestinais e a camada acometida.
Ressonância magnética (RNM): é um exame não invasivo capaz de identificar endometriose torácica em até 95% dos casos e também as lesões que podem não ser visualizadas na videolaparoscopia.
Videolaparoscopia: o método de escolha e definitivo, permite a visualização direta dos implantes endometrióticos e fazer biópsia das lesões.
Não é recomendado realizar durante ou dentro do intervalo de três meses após o tratamento hormonal, devido ao risco de falso negativo.
O diagnóstico definitivo da endometriose só dado pela videolaparoscopia com biópsia!
Feito o diagnóstico, a endometriose é classificada de acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), importante para avaliação da extensão da doença.
Como se trata a endometriose?
Tratamento medicamentoso
O tratamento com hormônios tem o objetivo de inibir a produção de estrogênios, que é um indutor do crescimento do tecido endometrial. Na maioria das vezes, o tratamento clínico não cura a doença.
Anticoncepcionais orais de baixa dose
Possuem menor eficácia que os demais, no entanto, são bem tolerados e possuem boa adesão. Apresentam melhora dos sintomas de dismenorreia e dor pélvica, sendo efetivo como tratamento adjuvante.
Progestágenos
Possuem baixo custo, alta eficácia e baixo índice de efeitos colaterais, por isso é a primeira escolha para muitos casos. Uma opção de medicamento é:
- Acetato de medroxiprogesterona 30 mg/dia por via oral;
- Acetato de medroxiprogesterona 150 mg, via intramuscular, a cada 90 dias.
DIU com levonorgestrel
Efetivo para o tratamento da dor pélvica e dismenorreia, sem a perda óssea associada ao tratamento com progestogênio intramuscular.
Análogos do GnRH
Promovem a diminuição da secreção de FSH e LH pela hipófise levando a um quadro de hipoestrogenismo e apresentando efeitos diretos no endométrio e nos implantes endometriais.
É considerado medicamento de segunda ou terceira linha. Devido ao alto custo e efeitos colaterais da menopausa medicamentosa, como a diminuição de massa óssea.
Por isso, o seu uso é limitado por até 6 meses quando não é feita a reposição hormonal concomitante ou até 12 meses, quando estiverem combinadas. A opção mais utilizada é:
- Acetato de leuprolide 3,5 mg, intramuscular, 1 vez ao mês
- Acetato de leuprolide 11,25 mg, intramuscular, a cada 90 dias
Danazol
É antigonadotrópico com propriedades androgênicas, que age inibindo a secreção de GnRH e diretamente a esteroidogênese, com efeito direto sobre o crescimento do tecido endometriótico.
No entanto, devido aos efeitos colaterais da sua ação androgênica (ganho ponderal, retenção hídrica, acne, oleosidade, hirsutismo, entre outras), há baixa adesão e descontinuidade do tratamento em muitos casos. Seu uso é feito da seguinte forma:
- Danazol 400-800 mg, via oral, 1 vez ao dia
Gestrinona
Agente antiprogestacional de longa ação com efeitos androgênicos e antiestrogênicos. Possui efeitos colaterais semelhantes aos do Danazol.
- Gestrinona 2,5 mg, via oral, 2 vezes por semana
Outras drogas tem sido estudadas, porém, por enquanto, somente essas tem sua eficácia realmente reconhecidas e utilizadas de rotina.
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia é preferida ao tratamento clínico quando existe distorção da anatomia pélvica, endometriomas ou obstrução intestinal/urinária.
As indicações de cirurgia são:
- Sintomas da endometriose graves, incapacitantes ou agudos;
- doença avançada;
- resistência ao tratamento medicamentoso.
A cirurgia conservadora engloba excisão, fulguração ou vaporização a laser de implantes endometrióticos e remoção de aderências.
A cirurgia definitiva com remoção de útero e ovários está indicada quando:
- Doença grave e a reprodução não é desejada;
- Sintomas incapacitantes persistem após cirurgia conservadora ou tratamento clínico.
- Invasões pélvicas podem ser beneficiadas pela histerectomia.
É importante lembrar que pacientes jovens podem permanecer com os ovários para evitar reposição hormonal, mas o risco de recorrência nesses casos é 6 vezes maior.
Como a endometriose pode afetar a fertilidade e quais as opções disponíveis para mulheres que desejam engravidar?
Como vimos, a endometriose pode impactar a capacidade reprodutiva feminina pelas alterações que provoca na anatomia pélvica, incluindo possível distorção da anatomia uterina, disfunção ovariana e um estágio inflamatório.
Por conta disso, qualquer tratamento que vise facilitar a gestação as para pacientes é pensado em sanar algum desses aspectos vistos a respeito da endometriose e suas consequências.
As opções de tratamento devem ser conversadas com cada paciente de forma individual, pois a escolha deve ser realizada considerando inúmeros fatores como idade, grau da endometriose, entre outras.
São algumas dessas opções:
- Tratamento cirúrgico conservador;
- Tratamento medicamentoso com GnRH, contraceptivos orais ou progestágenos para reduzir sintomas e melhorar a fertilidade, em alguns casos;
- Fertilização In Vitro ou outras técnicas de reprodução assistidas em casos mais graves ou refratários ao tratamento medicamentoso.
É possível realizar o tratamento de forma combinada, dependendo de cada caso, seus objetivos e condições da pacientes em se submeter ao tratamento.
Referências bibliográficas
- Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do DF. Manual de Ginecologia, 2a Brasília: Editora Luan Comunicação, 2017.
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- Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29:400.
