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Endometriose: o desafio do diagnóstico e o papel da ultrassonografia | Colunistas

Endometriose: o desafio do diagnóstico e o papel da ultrassonografia | Colunistas

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Comunidade Sanarmed

9 min17 days ago

Antes de tudo, o que é a endometriose?

A endometriose é definida como a presença de glândulas e estroma endometrial fora da cavidade uterina. Esses focos respondem às variações de estrogênio durante o ciclo menstrual, tornando-se inflamados e levando a uma diversidade de sintomas, a depender de sua localização e tamanho.

A dor causada pela inflamação desses focos muitas vezes é debilitante e impossibilita a paciente de executar suas atividades usuais. Outro problema é a infertilidade, com algumas séries demonstrando que a endometriose está envolvida em até 50% dos casos de infertilidade feminina.

A endometriose é uma doença muito comum?

É muito difícil estabelecer a prevalência da doença, sendo o principal motivo a grande discrepância entre a gravidade das lesões e os sintomas clínicos. Além disso, temos o fato de que o diagnóstico definitivo de endometriose só pode ser realizado com a biópsia e confirmação do tecido glandular ectópico na avaliação histológica.

Com propósito de sanar essa dúvida, um estudo escolheu como método realizar biópsias em eventuais pontos suspeitos de lesão em pacientes escolhidas aleatoriamente para ligadura tubária videolaparoscópica. O resultado foi que 1:7 pacientes possuíam focos da doença. Outros estudos com métodos e desenhos diferentes chegaram a taxas próximas desse valor, sendo aceita por muitos pesquisadores a prevalência de 10% na população geral.

A despeito dessa enorme prevalência é assustador o atraso no diagnóstico da endometriose. A média de tempo entre o começo da manifestação dos sintomas e o diagnóstico ainda é de oito anos. A média de ginecologistas que a mulher visita antes de firmar o diagnóstico é de 5 a 6 profissionais1. Mas como uma doença tão prevalente pode ter uma taxa de diagnóstico correto tão baixa?

Como é feito o diagnóstico?

Um velho ditado dos corredores da semiologia segue bem atual quando o assunto é endometriose: “você só acha o que você procura”.

Antes de tudo, devemos ter uma forte suspeição dessa doença, uma vez que ela é muito prevalente. A paciente típica terá entre 25-35 anos e teve o início dos sintomas ainda na adolescência quando possuía ciclos menstruais de volume aumentado e dor intensa. É importante relacionar também outros dados que nos farão elevar o grau de suspeição, sendo os principais:

  1. Até 70% das mulheres com queixa de dor pélvica intensa têm endometriose;
  2. Até 50% dos casos de infertilidade estão relacionados a endometriose;
  3. Cerca de 40% das mulheres que têm anormalidades no trato genitourinário possuem endometriose.

Porém uma alta suspeição diagnóstica e um exame físico compatível não são capazes de um diagnóstico definitivo. Na verdade, esse último só pode ser afirmado quando a paciente realiza laparoscopia e biópsia dos focos de endometriose. Mas, então, eu só vou poder iniciar tratamento após uma cirurgia? A resposta aqui é um categórico não!

É possível realizar um diagnóstico presuntivo com excelente acurácia apenas com anamnese, exame físico e correlação dos exames de imagem.  E, a partir disso, eu posso iniciar tratamento? Sim, claro e com certeza!

O tratamento inicial é constituído de medicações de baixo risco, como os anticoncepcionais hormonais combinados ou de progestina isolada. O tratamento cirúrgico, ou com medicações mais agressivas, será direcionado àquelas mulheres que querem engravidar ou que não obtiveram resposta satisfatória com o tratamento inicial.

Os dois principais exames de imagem que vão nos ajudar a fechar esse diagnóstico presuntivo serão a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia. O primeiro trata-se de um exame de maior custo e menor disponibilidade, porém com excelentes resultados no que diz respeito a localização de lesões mais profundas. O segundo é um exame mais simples e de baixo custo que, a depender da localização e tipo das lesões, pode firmar o diagnóstico com a precisão similar a ressonância magnética.

Qual é o papel da ultrassonografia na endometriose?

A ultrassonografia é um exame de uso recorrente na ginecologia devido ao seu baixo custo, baixa agressividade e alta disponibilidade, tendo como lado negativo tem o viés de ser operador-dependente. Na endometriose, em função da complexidade da doença, somente profissionais especificamente qualificados são capazes de fornecer um resultado adequado2.

Porém, mesmo profissionais bem capacitados têm limitações relacionadas ao padrão de variação que a doença possui. Enquanto algumas formas da doença apresentam padrões típicos, outras apresentações são praticamente não identificáveis pelo exame de ultrassonografia. Entender as diferentes manifestações clínicas da endometriose é essencial na solicitação e avaliação adequada dos exames de imagem.

As diferentes manifestações da endometriose e seus achados ultrassonográficos

Cada diferente apresentação de endometriose acarretará uma diferente sintomatologia e apresentação à ultrassonografia. Tendo isso em vista, a melhor maneira de estudar o papel da ultrassonografia é entender as particularidades de cada apresentação da doença.

O endometrioma de ovário é uma das formas mais comuns da endometriose profunda e aqui a ultrassonografia se mostra de grande valia. A imagem que os endometriomas apresentam durante o exame no geral é bem típica e capaz de firmar o diagnóstico presuntivo. No geral, apresentam-se como estruturas bem delimitadas, bilaterais, homogêneas, com conteúdo de baixa a média densidade ecogênica e podem apresentar septações e debris. Ao doppler é avaliado ainda um padrão de baixa vascularização e o conteúdo é mencionado pelos especialistas como “aspecto de vidro moído”3.

A endometriose intestinal pode ser bem pesquisada quando os nódulos estão em localização de reto e sigmoide, especialmente quando os mesmos envolvem a muscular própria da parede intestinal. Para essa avaliação, é essencial que o ultrassonografista esteja habituado e conheça a composição e espessura normal desses órgãos. É interessante salientar que, quando a endometriose está localizada em outras partes do intestino, sua identificação é muito dificultada e por vezes impossível, tanto pela ultrassonografia quanto pela ressonância.

A endometriose retrocervical, ou de fundo de saco vaginal, apresenta-se como um espessamento hipoecogênico ou presença de nódulos na região do recesso reto-uterino ou retrocervical. Esses nódulos possuem relação clássica com as queixas de dispaurenia profunda e por vezes podem ser tocados durante o exame físico.

A endometriose de ligamentos uterossacros é uma das manifestações mais comuns da doença, embora sua visualização seja difícil com a ultrassonografia. Para isso, é necessário um posicionamento sagital do aparelho na parede posterior da vagina e um ultrassonografista familiarizado com aspecto de espessamento e hipoecogenicidade dos ligamentos. Uma pista importante é o fato da endometriose de ligamento uterossacro ter relação com lesões em outros locais, especialmente em posição retrocervical.

A endometriose de ligamento redondo se apresenta como uma lesão hipoecogênica dentro do próprio ligamento, possuindo um aspecto muito semelhante ao de um leiomioma. Normalmente o diagnóstico somente é firmado devido à presença de lesões de endometriose profunda em outras localizações.

O endometrioma na bexiga não é uma lesão tão comum, mas deve ser suspeitada sempre que a paciente tiver sintomas urinários associados a endometriose profunda. A lesão normalmente tem um aspecto hipoecogênico e está classicamente localizada entre a parede anterior do útero e a bexiga.

A endometriose ureteral não é tão comum, porém merece atenção pelo risco de evolução para obstrução e falência renal. A avaliação do trato urinário, incluindo rins, é mandatória na suspeita de endometriose profunda devido a esse risco. Lembrar que a simples presença de um endometrioma já é um marcador da presença de endometriose profunda.

A endometriose de parede abdominal é uma apresentação algo comum e deve haver alto índice de suspeição para o diagnóstico. Normalmente irá se apresentar como uma lesão ovalada e dolorosa durante o período menstrual. Sua localização mais comum é na cicatriz de cesariana, apresentando à ultrassonografia um aspecto de nódulo circunscrito irregular, de conteúdo heterogêneo, acima da aponeurose do reto abdominal, que usualmente está espessada.

A endometriose de diafragma, assim como a de intestino delgado, dificilmente é visualizada num exame de ultrassonografia devido à dificuldade de janela adequada para visualização. As lesões podem ser suspeitadas pela presença de derrame pleural numa mulher jovem durante o período catamenial. Sua visualização é preferível através da laparoscopia ou ressonância magnética.

A endometriose de raízes nervosas, que acomete geralmente o plexo lombossacro, é uma das manifestações mais desafiadoras da endometriose profunda. Ao exame físico, é difícil o acesso a esse compartimento e a sintomatologia se confunde com a de pinçamento de raiz nervosa. Sua visualização é possível, mas de grande dificuldade ao exame ultrassonográfico, especialmente quando as lesões são de diminutas. Junto com a endometriose de intestino delgado e diafragma, constitui uma das melhores indicações de ressonância magnética.

Por fim temos a adenomiose, que nada mais é que a presença de tecido endometrial dentro da parede muscular uterina. Apesar de ser uma doença tratada e manejada diferentemente das outras manifestações da endometriose, sua fisiopatologia é similar. A presença do tecido endometrial ectópico induz a hiperplasia e hipertrofia do miométrio, sendo essas alterações observadas com o aspecto de “leques “ou “raios” ao ultrassom. Além disso, é observada uma assimetria entre as paredes do corpo uterino.

Suspeitar e entender profundamente as diferentes apresentações da endometriose é o único caminho para combater a ainda alarmante taxa de diagnóstico tardio da doença.

Autor: Dr Vinícius Araújo

Médico Ginecologista e Cirurgião Geral

Instagram: @dr.vinicius.araujo

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