Etiopatogenia
Feocromocitoma é uma doença rara formada por células cromafins (feocromócitos), que sintetizam e liberam de forma autônoma catecolaminas, em especial epinefrina e norepinefrina.
Em 90% dos casos o tumor está localizado na medula adrenal e o restante tem localização extra-adrenal, ocorrendo em locais como paragânglios da base do crânio até a bifurcação das artérias ilíacas ou no órgão de Zuckerkandl. Pode, ainda, estar localizado no tórax, na bexiga ou no cérebro, quando recebe a denominação de feocromocitoma extra-adrenal ou paraganglioma.
O tumor incide de forma semelhante em ambos os sexos e tem mais incidência nas quarta e quinta décadas de vida.
A maioria dos casos ocorre de forma esporádica, mas existem formas familiares. Diante disso, atualmente reconhece-se que 35 a 40% dos casos abrigam mutações na linhagem germinativa em pelo menos 13 genes, como: VHL (von Hippel-Lindau), RET (neoplasia endócrina múltipla tipo II), NF-1 (neurofibromatose tipo 1), SDHB, SDHC, SDHD, entre outros.
Ademais, esse tumor pode surgir de forma isolada ou em associação a síndromes genéticas (17 a 25% dos casos), como a doença de von Hippel-Lindau (VHL) e a neurofibromatose tipo 1 (NF1). Assim, quando associado a formas familiares, o tumor ocorre mais comumente em jovens e apresentam mais malignidade e maior predisposição a recidivas, além de comprometer bilateralmente as suprarrenais e ser uma doença multifocal.
A tumorigênese é complexa e envolve algumas vias de expressão gênica, sendo que também há diferença com relação ao fato de as mutações serem esporádicas ou familiares. No entanto, as mais estudadas são aquelas envolvidas os tumores de origem familiar.
Em geral, há dois grandes grupos de genes que são afetados: os genes associados à resposta à hipóxia e os genes envolvidos na ativação de cinases e transcrição de proteínas. A via genética varia de acordo com cada gene envolvido e, consequentemente, de acordo com cada síndrome genética, de tal forma que cada uma tem uma explicação diferente da outra, o que não é o foco do presente estudo.
Assim, grosso modo, a perda de função ou inatividade das proteínas codificadas pelos genes respectivos leva à estabilização do fator de transcrição oncogênico, promovendo a tumorigênese.
Fisiopatologia
Esses tumores são caracterizados por secretar catecolaminas em excesso, sendo que o feocromocitoma secreta tanto epinefrina, quanto norepinefrina. Já o paraganglioma é capaz de secretar apenas norepinefrina. Assim, diferentes doses de catecolaminas podem causar diferentes efeitos vasoativos, levando aos sintomas clássicos da doença, que provocam alterações cardiovasculares, metabólicas e viscerais.
Em geral, com o excesso das catecolaminas, haverá vasoconstrição prolongada e aumento da pressão sanguínea, no entanto, nem sempre haverá correlação entre o quadro clínico do paciente e os níveis das aminas.
Diante disso, em alguns casos, os pacientes estarão normotensos ou com hipotensão ortostática, o que pode ser explicado por fenômenos de taquifilaxia, pelo mecanismo de down-regulation dos receptores adrenérgicos (através do qual a liberação constante de catecolaminas levará a uma diminuição da sensibilidade dos receptores adrenérgicos às catecolaminas), pelo aumento da produção de agentes vasodilatadores (p.e. prostaglandinas e dopamina), pela diminuição do volume plasmático, secundária à vasoconstrição sustentada, ou ainda pela produção do neuropeptídeo Y pelo tumor, o que irá inibir a liberação do neurotransmissor simpático.
Quanto aos sintomas principais apresentados pelos pacientes, é possível dizer que o feocromocitoma tem uma tríade clássica, a qual consiste em episódios de cefaleia, sudorese e palpitações. Já o sintoma mais comum é a hipertensão arterial, devendo ser feita a ressalva de que cerca de 5 a 15% dos pacientes apresentam níveis pressóricos normais, como explicado anteriormente.
Do diagnóstico ao prognóstico
O diagnóstico do feocromocitoma é feito em três etapas: diagnóstico clínico, diagnóstico laboratorial e diagnóstico anatômico.
O diagnóstico clínico leva em conta as manifestações clínicas do paciente, através da realização de testes funcionais, como a supressão com clonidina. Quando tal teste for realizado num paciente hipertenso, após a administração da clonidina, haverá hipotensão; já se o paciente for portador de feocromocitoma, sua pressão arterial não sofrerá nenhuma alteração.
O diagnóstico laboratorial, por sua vez, será feito quando houver aumento da dosagem das catecolaminas plasmática e urinária, além do aumento da metanefrina/normetanefrina plasmática e urinária, que são os principais metabólitos da epinefrina. A dosagem do ácido vanilmandélico também é amplamente utilizada no diagnóstico do feocromocitoma, pois trata-se de um importante metabólito da epinefrina e norepinefrina.
Por fim, o diagnóstico anatômico frequentemente é feito por meio de tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e mapeamento de corpo inteiro com 131I-meta-iodo-benzil-guanidina (131I-MIBG).
Saber a localização do feocromocitoma irá auxiliar no diagnóstico e poderá facilitar a ressecção cirúrgica, que é o tratamento de escolha, normalmente realizada por via laparoscópica.
Quando o diagnóstico é precoce e é feita a ressecção total do tumor primário, o prognóstico é bom, uma vez que na maioria dos casos o feocromocitoma trata-se de um tumor benigno. Nesses casos, a taxa de sobrevida dos pacientes é de 96% em 5 anos. Por outro lado, quando o tumor é maligno, a sobrevida é inferior, correspondendo a cerca de 44% em 5 anos. Vale dizer que os pacientes que passam por ressecção total e precoce da neoplasia geralmente apresentam remissão total dos sintomas, inclusive com retorno aos valores normais de pressão arterial. Contudo, até 50% dos pacientes podem continuar apresentando hipertensão, por diversos fatores.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
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