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Neste artigo, explicaremos tudo sobre o Delirium Tremens (DTs) – definição, quais são os mecanismos fisiopatológicos, quais são as principais manifestações clínicas, tratamento e muito mais!
Bons estudos!
O que é delirium tremens?
O delirium tremens (DTs) é um estado confusional breve resultante da abstinência alcoólica absoluta ou relativa, em usuários gravemente dependentes.
É o quadro mais grave da síndrome de abstinência alcoólica (SAA), que consiste num conjunto de sinais e sintomas que aparecem após a cessação ou redução da ingestão crônica de álcool, caracterizada por tremores, insônia e agitação psicomotora.
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Quem desenvolve o delirium tremens?
Considerando os critérios diagnósticos para o abuso de álcool listado no DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição), estima-se que quase 14% da população Americana tenha sido dependente ou feito uso abusivo de etanol durante a vida. Com relação à síndrome de abstinência, a maioria das vezes esta é autolimitada e tem apresentação de leve a moderada, de forma que menos de 50% dos dependentes alcoólicos desenvolvem sintomas que requerem tratamento farmacológico após a cessação da ingesta alcoólica. Porém, cerca de 5% a 10% dos pacientes apresentarão sintomas graves como o delirium tremens.
A mortalidade entre os pacientes que apresentam o quadro de delirium tremens está em torno de 5% a 25% e é causada principalmente por disfunção respiratória e arritmias cardíacas.
Mecanismos fisiopatológicos
O álcool é um depressor do sistema nevoso central. O abuso crônico de etanol aumenta a atividade do ácido γ–aminobutírico (GABA), que é o principal neurotransmissor inibitório. Os mecanismos para estas mudanças estão relacionados a modificações tanto da expressão genética neuronal como da fosforilação dos receptores GABA, o que afeta a disponibilidade destes na superfície neuronal durante a sinapse.
Quando há abstinência do etanol ocorre uma diminuição fisiológica do GABA. Com isso, observa-se uma diminuição no controle inibitório dos neurotransmissores excitatórios – como a norepinefrina, o glutamato e dopamina – que antes era exercido pelo GABA.
Além disso, o etanol atua como antagonista dos receptores NDMA (N-Metil–D-Aspartato). Com a interrupção do uso do álcool, há um aumento da atividade excitatória destes receptores, resultando nas manifestações clínicas como tremores, agitação, alucinações, taquicardia, hipertermia e hipertensão.
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Aula o1: Delirium Tremens
Aula 02: Delirium
Manifestações Clínicas
Na síndrome de abstinência alcoólica, os sintomas leves costumam aparecer mais precocemente, cerca de 24 a 48h após a interrupção do consumo de álcool. Já os sintomas mais graves costumam surgir 3 a 4 dias depois da abstinência.
O delirium tremens é caracterizado por sintomas clássicos do delirium (rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, desorientação temporoespacial, etc.) juntamente com uma hiperatividade autonômica (hipertensão arterial, taquicardia, taquipneia, hipertermia, etc.), além de ilusões e alucinações. As alucinações são tanto visuais como táteis, sendo principalmente com insetos e pequenos animais (zoopsias).
Fique ligado!! Outro quadro relacionado a síndrome de abstinência que é importante ser diferenciado do DTs é a alucinose alcoólica, que é caracterizada por alucinações predominantemente auditivas na ausência de rebaixamento do nível da consciência e sem alterações autonômicas.
Como diagnosticar o delirium tremens?
Inicialmente, deve-se identificar se o paciente está num quadro de síndrome de abstinência alcoólica através da história do uso de álcool com redução ou interrupção da ingesta. Em seguida, a gravidade desta SAA e as comorbidades do paciente são avaliadas. O risco para o desenvolvimento do delirium tremens pode ser previsto através do escore CIWA-Ar acima de 15 associado a PAS>150 mmHg ou FC> 100 bpm.
O escore CIWA-Ar é um conjunto de 10 perguntas que avalia basicamente se o paciente tem alucinações, tremores, vômitos, agitação e se está orientado, sendo que, a depender da resposta, há uma pontuação diferenciada.
Os principais fatores de risco para o DTs são:
- História de convulsões relacionadas a abstinência alcoólica;
- História de DTs;
- Comorbidade médica atual;
- Consumo abusivo diário de etanol a longo prazo;
- Abstinência alcoólica há vários dias;
- Idade avançada;
- Trombocitopenia;
- Níveis elevados de homocisteína;
- Presença de lesões estruturais cerebrais
Tratamento do delirium tremens
O delirium tremens é uma emergência médica, necessitando portanto de internação hospitalar.
É necessário fornecer o suporte clínico com a monitorização dos dados vitais, redução do estímulo áudio-visual e dieta leve ou jejum, juntamente com a terapia farmacológica que se baseia no uso de benzodiazepínicos, de preferência intravenoso, e a reposição de tiamina para impedir a encefalopatia de Wernicke.
A dose de tiamina é 500 mg, intramuscular, uma ou duas vezes ao dia por 3 dias.
Em pacientes que não respondem a altas doses de benzodiazepínicos, o propofol pode ser administrado.
Se necessário, pode-se utilizar para complementar o tratamento medicações antipsicóticas como haloperidol para agitação de difícil controle ou alucinações.
É importante solicitar exames laboratoriais para avaliar se outras comorbidades contribuíram para o quadro de delirium, como avaliar os eletrólitos, enzimas pancreáticas, função hepática, hematócrito e coagulograma.
O ideal seria a prevenção deste quadro através do tratamento dos sintomas de abstinência e das comorbidades que o paciente apresente.
O que não fazer:
- Administração de glicose indiscriminadamente, pelo risco do desenvolvimento da encefalopatia de Wernicke. A glicose deve ser aplicada parenteralmente após a administração da tiamina;
- O uso constante de difenil-hidantoína (fenitoína), uma vez que esta não é eficaz no controle das crises convulsivas na SAA;
- Contenção física inadequada e indiscriminada, que gere lesões no paciente.
Referências Bibliográficas
- Laranjeira Ronaldo, Nicastri Sérgio, Jerônimo Claudio, Marques Ana C. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. 2000 ; 22( 2 ): 62-71
- Schuckit Mark. Recognition and Management of Withdrawl Delirium (Delirium Tremens). NEJM 2014; 371(22):2109-2113
- Dalgalorrondo Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais – 2ª edição. Artmed, 2008.
- Cheniaux Elie, Manual de Psicopatologia – 5ª edicção. GEN, 2014.