Asíndrome compartimental (SC) diz respeito ao aumento da pressão intersticial sobre a pressão de perfusão capilar dentro de um compartimento osteofascial fechado, podendo comprometer vasos, músculos e terminações nervosas provocando lesão tecidual.

Os compartimentos mais afetados são aqueles que possuem uma menor capacidade elástica de seus ossos e fáscia. Embora seja mais frequente nos membros (devido a formação de compartimentos pela fáscia que envolve os grupos musculares), pode ocorrer em outros locais, como o globo ocular (glaucoma), na cavidade intracraniana, na cavidade abdominal e nos rins.

Qual a etiologia?

A elevação da pressão pode ocorrer por aumento do conteúdo do compartimento (edema muscular ou visceral) ou pela redução de volume ou complacência do compartimento (pressão externa localizada e talas).

Qualquer forma de lesão das extremidades pode levar à síndrome compartimental, sendo as mais comuns as fraturas (principalmente tíbia e antebraço), queimaduras, lesões vasculares, reperfusão do membro, esmagamento, acidente ofídico, compressão por talas e curativos circunferenciais, e tem sido relatada também como uma complicação de algumas posições adotadas para cirurgia.

Quando ocorre nos membros inferiores, os músculos do compartimento anterior da perna são os mais afetados, entretanto a loja posterior também pode ser acometida. No diagnóstico diferencial deve-se pensar em: claudicação intermitente, aprisionamento da artéria poplítea, miosites, tendinites, fraturas e neuropatias. Já nos membros superiores, a síndrome ocorre mais em antebraço por trauma musculoesquelético e vascular.

Por que ocorre?

Um aumento da pressão dentro do compartimento não é dissipado facilmente devido à ineslasticidade da fáscia que o envolve.

O comprometimento do fluxo sanguíneo local prejudica a capacidade do endotélio capilar de manter uma membrana semipermeável para a passagem de solutos, fazendo com que ocorra o extravasamento de fluidos para dentro do compartimento, causando edema e elevando ainda mais a pressão intracompartimental, o que aumentará a isquemia muscular e nervosa, e também a formação de edema, estabelecendo um ciclo vicioso.

Se o fluxo sanguíneo adequado não for restabelecido, o resultado é a morte dos tecidos dentro dos compartimentos. E ainda, a menos que o dano ao endotélio capilar seja reversível, a restauração do fluxo sanguíneo local irá agravar os danos, causando lesão por reperfusão, através da exsudação de fluidos do endotélio capilar comprometido.

A evolução do quadro pode levar à rabdomiólise, caracterizada pela destruição do músculo estriado, ocasionando a liberação de mioglobina, capaz de ocluir o túbulo contorcido distal e causar falência renal.

Manifestações Clínicas

Podem apresentar-se de quatro a seis horas após a lesão, ou em uma forma mais tardia, depois de 48-96 horas. Sendo a dor desproporcional à lesão, dor aos movimentos ativos e passivos do grupo de músculos dentro do compartimento, palidez, enchimento capilar prejudicado, parestesia e ausência de pulso os principais achados clínicos.

A dor é um sinal precoce e não deve ser ignorada, sendo caracterizada como pulsante ou em queimor, progressiva e persistente, profunda e que não alivia com medicação analgésica. A dor também não diminui com a imobilização do membro.

A parestesia pode ser um sintoma mais tardio e é geralmente descrita como uma sensação de queimação, e reflete sofrimento nervoso. O edema do membro é evidente, brilhante, duro e quente. Outros sinais tardios incluem paralisia, devido à prolongada compressão de nervos e danos musculares irreversíveis, palidez e ausência de pulso.

A ausência de pulso pode ser verificada na palpação ou com doppler, e sua existência não é necessária para o diagnóstico da síndrome compartimental. Ao exame físico ainda podemos encontrar equimoses e flictenas.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome compartimental é clínico, porém existem diversos métodos para monitorizar a pressão intracompartimental. As pressões normais do tecido variam entre 0 e 10 mmHg, no entanto, em caso de síndrome compartimental a pressão é maior que 30-40mmHg quando quantificada pelo método de infusão contínua.

O fluxo sanguíneo capilar dentro do compartimento pode ser comprometido em pressões maiores que 20mmHg. Fibras musculares e nervosas estão em risco de necrose isquêmica se as pressões forem maiores que 30 a 40 mmHg. Os tecidos dentro do compartimento podem se tornar isquêmicos e necróticos se a pressão não for reduzida prontamente.

Laboratorialmente pode-se ter um aumento da creatina fosfoquinase (CPK) num valor de 1000-5000 U/mL demonstrando uma mioglobinúria que pode sugerir o diagnóstico.

Tratamento

Após realizar o diagnóstico, devem ser retirados curativos ou talas que possam estar contribuindo para o surgimento do quadro. Se não houver melhora, a descompressão deve ser realizada urgentemente. Ainda, é importante proceder à elevação do membro ao nível cardíaco, com uma contenção elástica e gelo.

Habitualmente, a descompressão é realizada por meio de uma fasciotomia, ou seja, a abertura cirúrgica da fáscia que inclui uma incisão alargada da pele, do tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular em toda a sua extensão e em todos os compartimentos envolvidos, a fim de libertar os tecidos moles comprimidos e aumentar o volume muscular provocando, deste modo, a redução imediata da pressão intracompartimental e o restabelecimento da perfusão das estruturas contidas nesse compartimento.

A ferida cirúrgica fica, então, aberta e vai sendo progressivamente encerrada, consoante o grau de edema e tensão dos tecidos moles.

Também pode ser realizada uma fasciectomia, que seria a retirada da fáscia ao invés de apenas abri-la. Sempre quando é a feita a fasciotomia com a liberação da aponeurose, faz-se ainda uma dermotomia, pois a pele nesse caso pode atuar como um torniquete impedindo a expansão dos tecidos.

A conduta pós-operatória mais importante será a prevenção das complicações. A posição neutra do membro afetado é a mais indicada, pois permite que a perfusão permaneça adequada. É sempre importante observar os sinais vitais do paciente, principalmente no controle da pressão, corrigir a hipoperfusão com soro fisiológico e se necessário coloides. O manitol pode ser utilizado para reduzir a pressão do compartimento e diminuir o prejuízo da reperfusão.

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Referências bibliográficas

1. Gama Rodrigues, J.J.; Machado, M.C.C.; Rasslan, S. Clínica Cirúrgica FMUSP. São
Paulo: Editora Manole, 2008.
2. Martins, M.A; Carrilho, F.J; et al. Clínica Médica FMUSP. São Paulo: Editora Manole,
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3. Thiago Fidélis Alves, Rafael Olívio Martins, et al. Acute Compartment Syndrome:
Report of seven cases in a Hospital in South Brazil. Arquivos Catarinenses de
Medicina Vol. 40, no. 2, 2011.

Gabriela Gusmão de Lima – Faculdade de Minas