Introdução

Antes de começarmos a falar sobre entorse, precisamos diferenciar entorse de torção. Muitas pessoas confundem os dois termos e os usam como sinônimos, mas na verdade a torção é o movimento de rotação do tálus em relação à tíbia e à fíbula, já a entorse é a lesão ligamentar. Logo, uma entorse pode acontecer devido a uma torção, mas a torção não necessariamente causará uma entorse.

Quanto a sua ocorrência, 25% dos atendimentos do pronto-socorro ortopédico são de entorse, portanto ela é uma lesão muito comum na vida do ortopedista. Além disso, vale ressaltar que na história do paciente constará provavelmente que ela estava praticando uma atividade física ou que ela pisou em falso normalmente em um terreno irregular ou em uma escada com degraus.

Mecanismo da lesão

Na maioria das vezes, a entorse acontece devido a um movimento de supinação/inversão com flexão plantar, conhecida como entorse lateral, mas ela também pode acontecer por eversão, que é a entorse medial. A entorse lateral tem uma incidência maior por duas razões:

• A posição da fíbula em relação à tíbia: a primeira, por ser mais posterior, cria um espaço que possibilita o tálus a fazer o movimento de supinação;
• Os ligamentos laterais do tornozelo são mais fracos que os mediais.

Classificação de lesões ligamentares

Existe uma classificação para as lesões ligamentares, sendo ela dividida em graus.

O grau I é aquele que tem lesões microscópicas nas fibras. Neste grau, o paciente não tem instabilidade ligamentar no exame físico e normalmente o tempo de recuperação é de 1-3 semanas. Já o grau II tem uma ruptura incompleta do ligamento e a recuperação pode demorar de 3-6 semanas, e o grau III tem uma ruptura completa e sua recuperação normalmente dura meses.

Quadro clínico e exame físico

A apresentação principal é a dor ao suportar o peso do corpo, ou seja, quando o paciente se encontra em pé. Além disso, outros sintomas seriam a dificuldade de movimentar o pé e apresentar sinais flogísticos no local da lesão, como edema e hiperemia.

Na anamnese também é importante perguntar sobre o mecanismo da lesão e se já ocorreram entorses anteriores no local, já que, com a repetição, fica cada vez mais fácil de acontecer uma entorse.  

Quanto ao exame físico é muito importante que o médico saiba muito bem a anatomia do local, pois serão palpados os ligamentos e os ossos da região.

Além disso, ele é dividido em duas partes, a palpação de partes ósseas e a de partes moles.

Nas partes ósseas, será palpado:

• Maléolo medial e lateral;
• Tuberosidade do osso navicular (fica um pouco mais distal em relação ao maléolo medial);
• Processo anterior do calcâneo (se localiza um pouco mais distal em relação ao maléolo lateral);
• Base do quinto metatarso (localizado distalmente ao processo anterior do calcâneo).

Já nas partes moles palparemos:

• Ligamento talofibular anterior e posterior;
• Ligamento deltoide;
• Ligamento calcaneofibular;
• Sindesmose tíbio fibular;
• Tendão calcâneo;
• Tendão tibial posterior;
• Tendões fibulares.

Um teste que pode ser usado no exame físico é o teste da gaveta anterior. Se o teste for positivo, isso significa que rompeu o ligamento talofibular anterior. Todavia, vale ressaltar que, em quadros agudos, o teste pode ser ruim, pois a dor, o edema e o espasmo muscular podem interferir na sua execução.

Exames complementares

Na maioria das vezes, os exames complementares são pedidos para ver se há fraturas. Para isso, normalmente se usa a radiografia; a tomografia só é pedida se houver suspeita de alguma fratura que não foi vista na radiografia; já a ressonância magnética é usada em casos de entorse onde, após 6-8 semanas de terapia padrão, a dor permanece.

Deve-se pedir na radiografia, as incidências anteroposterior, perfil e mortise. Mortise é quando realizamos uma radiografia com incidência oblíqua com uma rotação interna de 15^o-20^o.

Mas vale ressaltar que se deve evitar a realização de radiografias desnecessárias. Para isso, foram criadas as regras de Ottawa.

Nos casos de tornozelo, a regra diz que somente se pede radiografia: em casos em que o paciente não consegue suportar seu próprio peso no momento da lesão ou durante a avaliação médica; em casos de dor maleolar mais dor à palpação óssea na borda posterior ou na ponta do maléolo medial ou lateral. Já em casos de pé, é indicada caso haja dor na palpação da base do 5^o metatarso ou do osso navicular ou se, igualmente à radiografia de tornozelo, o paciente não consegue ficar em pé.

Tratamento

O tratamento da entorse consiste em:

• Analgesia com analgésicos comuns para o controle da dor;
• Gelo para controlar a dor e diminuir o edema;
• Manter o tornozelo acima do nível do precórdio para também diminuir o edema;
• Estimular o movimento precocemente;
• Proteger o tornozelo usando, por exemplo, algum imobilizador, como a bota ortopédica para evitar a ocorrência de uma nova entorse;
• Fisioterapia.

Vale ressaltar que antigamente não se fazia um estímulo precoce do movimento, mas foi visto que esse estímulo ajuda a diminuir a rigidez articular, a diminuir a atrofia muscular, a diminuir a distrofia simpática, a melhorar a circulação venosa, assim, diminuindo o edema, e a realizar uma tração fisiológica nos ligamentos, que ajuda na cicatrização.

A cirurgia é feita em 15-20% dos casos e é feita em casos em que o tratamento clínico não foi efetivo. Mas, cuidado, muitas vezes o paciente não melhorou porque não seguiu o tratamento completamente.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

Entorse do tornozelo. SBOT. Disponível em: https://sbot.org.br/entorse-de-tornozelo/ .  Acesso em 04 de janeiro de 2021.

Entorse do tornozelo. Diretrizes em foco. Sociedade Brasileira de Ortopedia, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500008 . Acesso em 04 de janeiro de 2021.

Entorses do tornozelo. Manual MSD Versão para profissionais de saúde. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/entorses-e-outras-les%C3%B5es-dos-tecidos-moles/entorses-do-tornozelo . Acesso em 04 de janeiro de 2021.

Recovering from an ankle sprain. Harvard Medical School. Disponível em: https://www.health.harvard.edu/pain/recovering_from_an_ankle_sprain . Acesso em 04 de janeiro de 2021.