Cardiologia

Escabiose na APS: Resumo com mapa mental | Ligas

Escabiose na APS: Resumo com mapa mental | Ligas

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As dermatozoonoses, ou dermatoses parasitárias, como a escabiose, são doenças produzidas por agentes que parasitam a pele humana. Além de altamente prevalentes, percebe-se a necessidade da valorização dessas afecções como problema de saúde pública pelos médicos de família e comunidade, assim como os demais membros da equipe e gestores, na aplicação de estratégias de diagnóstico e tratamento eficazes e em políticas sanitárias adequadas

Definição

A escabiose é uma dermatose pruriginosa causada pelo chamado ácaro da sarna humana (Sarcoptes Scabiei da variação hominis). Sendo, então, uma infestação cutânea parasitária e consiste em uma erupção cutânea intensamente pruriginosa, com um padrão de distribuição característico.

Embora já fosse identificada como doença negligenciada, a escabiose foi adicionada à lista da Organização Mundial da Saúde (OMS) como doenças tropicais negligenciadas apenas em outubro de 2013.

A sarna crostosa, ou escabiose norueguesa, é uma forma rara, grave e altamente contagiosa de infecção causada pelo mesmo ectoparasita da escabiose, mas caracterizada por intensa infestação, com grande número de parasitas na pele. É observada em pessoas com deficiência no sistema imunológico, principalmente na resposta imune mediada por células, incluindo aqueles com diabetes ou portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) com infecções, pessoas desnutridas, idosos e pessoas institucionalizadas. Ela também pode ocorrer durante o tratamento da hanseníase reacional, uma vez que pode haver imunossupressão devido ao uso de corticoide, ou em outras situações semelhantes.

Epidemiologia

A prevalência mundial foi estimada em 300 milhões de casos, apresentando uma distribuição mundial, com uma prevalência e incidência muito variáveis, sendo endêmica em países subdesenvolvidos.4 Esta parasitose ocorre em ambos os sexos, em todas as idades e raças e em todos os níveis socioeconômicos. Os surtos epidêmicos realizam-se ciclicamente, a cada 15 a 30 anos, e dependem de fatores diversos, como a imunidade individual, as condições de vida, os hábitos higiênicos, as migrações e os aglomerados habitacionais. Em climas temperados, a escabiose é mais comum no inverno, provavelmente devido ao maior aglomerado populacional que ocorre nesses meses e à maior sobrevida dos parasitas nas superfícies com temperaturas mais baixas.

Apesar dos relatos regulares de sua alta prevalência, ela nunca foi prioridade em programas de saúde e pesquisas, talvez por suas complicações sofrerem fragmentações em uma ampla gama de especialidades, incluindo dermatologia, doenças infecciosas e pediatria. Daí a importância da visão integral da medicina de família e comunidade no acompanhamento, diagnóstico e tratamento dessa enfermidade.

Transmissão

A transmissão ocorre pelo contato cutâneo direto e prolongado com indivíduos parasitados, sobretudo por meio do contato sexual, ou indiretamente, por meio das roupas de cama, toalhas ou outros objetos, em especial na escabiose crostosa: quanto maior o número de parasitas no hospedeiro, maior é a probabilidade de transmissão. As crianças desempenham papel importante na disseminação intrafamiliar, pois apresentam contato físico próximo em casa ou com outras crianças. Os indivíduos assintomáticos mas infectados são tão contagiosos quanto os com o quadro clínico completamente estabelecido.

A fêmea, depois de fecundada, penetra na camada córnea da pele, escavando um túnel (o túnel acariano), no qual deposita seus ovos. Essa atividade se processa fundamentalmente à noite, razão pela qual se nota prurido mais intenso nesse período. Entre 3 e 10 dias, as larvas eclodem dos ovos e se desenvolvem, chegando à fase adulta em cerca de 2 semanas.

Quadro clínico

Os sintomas mais evidentes são:

  • Irritação ou lesões na pele, em áreas de túneis ou galerias, ligeiramente salientes, apresentando forma linear e coloração avermelhada.
  • Prurido intenso em quase todo o corpo, sobretudo à noite, geralmente manifestada de 4 a 6 semanas após a infestação, que pode ser agravada devido ao calor no ambiente em que a pessoa está. Em caso de reinfecção, o prurido pode aparecer em 1 ou 2 dias.
  • As lesões aparecem principalmente entre os dedos das mãos, nas axilas, na parte do punho que segue a palma da mão, auréolas e genitais.
  • Arranhões na pele causados pelo ato de coçar. Tais arranhões podem ser infectados por bactérias, gerando eczemas ou piodermites secundárias.
Escabiose no punho
Escabiose no punho manifestado por pápulas de cor avermelhada, localização muito frequente – fonte: https://prontopele.com.br/2021/07/06/escabiose-tire-suas-duvidas-sobre-a-sarna/

Deve-se suspeitar também da escabiose nos casos em que as lesões típicas ou discretas se localizem entre os espaços interdigitais, nas dobras axilares anteriores, nos mamilos, no pênis ou no entorno do umbigo.

Há ainda os nódulos pós-escabióticos, tipo de lesão em que não são encontrados ácaros, persistindo mesmo após o tratamento e suas retomadas. Observa-se, em alguns casos, que o prurido permanece por certo tempo devido ao atraso na decomposição dos ácaros mortos e de seus excrementos, assim como pela memória da sensação pruriginosa.

Outra informação importante acerca da escabiose é quanto à sua transmissão, já que ela ocorre no contato direto com uma pessoa infectada. Sabe-se que um ácaro pode sobreviver durante dias no ambiente doméstico normal, após deixar a pele humana (os ácaros sobrevivem até 7 dias em lâminas montadas para microscopia com óleo mineral).

O exame físico deverá ser realizado observando-se os sintomas mencionados.

Escabiose na APS na mão
fonte: https://prontopele.com.br/2021/07/06/escabiose-tire-suas-duvidas-sobre-a-sarna/

Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico. Entretanto, pode-se realizar a pesquisa dos parasitas e seus produtos: ovos e fezes (“cíbalos”). Faz-se a escarificação de lesões típicas em locais suspeitos com lâmina e bisturi ou cureta apropriada, colocando o produto da coleta em uma lâmina de vidro com uma gota de óleo mineral e examinando-se ao microscópico.

O exame positivo é muito útil, porém o exame negativo não invalida o diagnóstico. As lesões ideais para a amostra incluem os túneis e as pápulas recentes. Em pessoas jovens, o exame pode ser difícil, e a obtenção de amostras dos contatos adultos (no caso, os pais) pode ser considerada. Biópsia cutânea raramente é necessária. A videodermatoscopia é uma técnica não invasiva que também pode ser utilizada para diagnosticar escabiose.

Tratamento

Existem diversas medicações escabicidas disponíveis – a escolha do tratamento não deve ser determinada só pela eficácia e pelo potencial de toxicidade, o médico de família deve considerar na escolha do tratamento, o aspecto econômico (custo), a facilidade de aplicação, a presença de eczematização secundária, além da idade da pessoa, e ainda considerar as consequências psicossociais da escabiose

A principal recomendação é sempre tratar toda a família e os contatos individuais. Do contrário, as reinfestações podem ocorrer, uma vez que mesmo os indivíduos assintomáticos são infectantes.

Medicações tópicas

1. Permetrina: é um piretroide sintético atóxico, empregado sob a forma de creme ou loção a 5%. Tem alto poder de eficácia, se comparada com outros produtos, e baixo índice de efeitos colaterais. Dessa forma, pode ser considerado o fármaco de escolha para o tratamento da escabiose. Ela atua na membrana da célula nervosa do parasita, desregulando o canal de sódio, através do qual é regulada a polarização da membrana. A permetrina é rapidamente metabolizada por hidrólise a metabólitos inativos, que são excretados primariamente pela urina. Embora a quantidade de permetrina absorvida depois de uma aplicação única de creme a 5% não tenha sido precisamente determinada, estudos indicam que sua absorção é de 2% ou menos da quantidade aplicada. Esse produto pode ser indicado no tratamento de gestantes, lactantes e pessoas com muitas escoriações, sendo suficiente o período de ação de 2 horas. Apesar de uma única aplicação ser curativa, uma segunda, com 7 dias de intervalo, é recomendada com o objetivo de reduzir o potencial de reinfestações, além de garantir a eliminação de ninfas que tenham sobrevivido. A medicação deve ser removida depois de 6 a 12 horas com um banho normal (overnight treatment).

2. Enxofre precipitado: empregado a 5% em vaselina líquida ou pasta d’água, é menos irritante do que os preparados com enxofre mais concentrados (10-20%). Pode ser usado por três noites consecutivas e repetido depois de 7 a 10 dias. Embora seja esteticamente pouco aceitável e, por vezes, possa irritar a pele, é efetivo e seguro (adequado para crianças com menos de 2 meses, gestantes e lactantes; costuma ser indicado para crianças com escabiose eczematizada). É preciso lembrar-se de que o enxofre é usado para tratar escabiose há mais de 150 anos e poderá ser uma alternativa de fácil acesso às pessoas atendidas no âmbito da APS.

3. Monossulfiram: é empregado diluído em água (1:2 para adultos e 1:3 em crianças com menos de 10 anos), durante 3 noites seguidas. Tido como um tratamento trabalhoso e menos utilizado, se comparado com outros medicamentos disponíveis no mercado, e esteticamente pouco aceitável, deixa a pele, amarela e pegajosa, além de manchas nas roupas. É importante a abstenção de álcool quando o monossulfiram for utilizado por adultos, pois pode haver efeito antabuse, que pode ocorrer até 10 dias após o tratamento. Tal efeito se traduz por vasodilatação periférica, tontura, malestar e sensação de morte iminente. Esse fato ocorre porque o monossulfiram é estruturalmente correlato ao dissulfiram.

4. Benzoato de benzila: loção a 25%, aplicada durante 3 dias, é considerado

menos efetivo do que a permetrina e, com frequência, causa dermatite irritativa, o que tem restringido o seu uso.

Tratamentos Sistêmicos

1. Ivermectina: agente antiparasitário usado para o tratamento e a prevenção da oncocercose (“cegueira do rio”) e de outras filarioses. Constitui-se como alternativa ao tratamento oral da escabiose, sendo que a dose usual é de 200 μg/kg. Frequentemente, a dose é repetida em 10 a 14 dias, mas a dose ideal para o tratamento não foi estabelecida (a dose tóxica é 60 vezes a recomendada). Uma única dose de ivermectina promove a cura em 70% dos casos, a qual aumenta para 95% com a segunda dose. Até estudos mais aprofundados, crianças com menos de 15 kg e mulheres gestantes ou lactantes não devem ser tratadas com ivermectina. O prurido tende a cessar dentro de 48 horas após o início do tratamento. Na sarna crostosa, associa-se ao emprego de queratolíticos tópicos, como a vaselina salicilada a 5% ou permetrina a 5%. A ivermectina não deve ser usada de maneira

indiscriminada, sendo reservada para casos de imunodepressão ou em casos excepcionais. A dose recomendada de ivermectina, segundo o peso corporal, é:

■ 15 a 24 kg – ½ comprimido.

■ 25 a 35 kg – 1 comprimido.

■ 36 a 50 kg – 1 ½ comprimido.

■ 51 a 65 kg – 2 comprimidos.

■ 65 a 79 kg – 2 ½ comprimidos.

■ 80 kg ou mais – 3 comprimidos ou 200 μg/kg.

Ao ser escolhido o esquema de tratamento (O mais usado no Brasil é Permetrina a 5% + Ivermectina), deve-se realizar as seguintes recomendações:

  • A pessoa, os familiares e os outros contactantes devem ser tratados na mesma noite, mesmo na ausência de prurido ou sinais clínicos;
  •  Adultos devem aplicar a medicação do pescoço aos pés, sem friccionar, evitando contato com mucosas e dando especial atenção à aplicação da medicação nos espaços interdigitais, no umbigo, nas genitais e no sulco interglúteo;
  •  As unhas das mãos e dos pés devem ser mantidas curtas, e a medicação deve ser aplicada sob as unhas;
  • Em crianças e idosos, o couro cabeludo deve ser tratado;
  • Evitar passar escabicidas com a pele molhada ou úmida pelo suor, pois isso aumenta a absorção da medicação;
  • Não devem ser utilizados sabonetes escabicidas, pois causam irritações e são ineficazes;
  • Na manhã seguinte à aplicação da medicação, vestir roupas limpas e trocar os lençóis. As roupas usadas e os lençóis devem ser lavados e passados;
  • Artigos que não possam ser lavados devem ficar 10 dias guardados em um saco, podendo-se também recorrer à lavagem a seco;
  • Dependendo do medicamento usado, um novo tratamento pode ser necessário;
  • Orientar para a possibilidade de persistência do prurido por alguns dias, mesmo com o sucesso terapêutico. Nesses casos, o uso de corticoides tópicos ou de anti-histamínicos sistêmicos pode aliviar os sintomas.

Autores, revisores e orientadores:

Autora: Raíza da Silva Pereira – @raizapereira

Revisora: Ariane Rodrigues da Silva – @arirodsil

Orientador da liga: Dr. André Ferreira Lopes

Referências

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (SBD). Escabiose. Acesso em 17 de outubro de 2021. Disponível em: https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/escabiose-ou-sarna/5/

GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceraltti; DIAS, Lêda Chaves. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática [recurso eletrônico]. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. Cap. 201, p. 5154-5172.

PASTERNAK, Jacyr. Perspectivas e implicações terapêuticas no tratamento da escabiose. Einstein (Säo Paulo), p. 380-381, 2008.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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