Ciclo Clínico

Escala Hunter e Hess e seu uso na HSA / Colunistas

Escala Hunter e Hess e seu uso na HSA / Colunistas

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Ilary Gondim

6 minhá 31 dias

Antes de tudo, você sabe em que situação ela é usada?

A escala de Hunt e Hess foi criada em 1968 para avaliar o estado clínico e o prognóstico de um paciente com hemorragia subaracnóidea, também conhecida como HSA.

O que é HSA?

Dizemos que um paciente tem HSA quando apresenta uma coleção de sangue (hematoma) no espaço subaracnóideo, ou seja, entre as membranas subaracnóidea e pia-máter (vide Figura 1). É uma condição bastante temida pelos médicos devido à alta taxa de mortalidade, que chega a mais de 40%, e de complicações, como o vasoespasmo e o ressangramento, além de estar bastante associada a quadros aneurismáticos (80% dos casos de HSA ocorrem devido à ruptura de aneurismas, sendo que, desses, 15% apresenta mais de um aneurisma identificável pela angiografia). O exame de escolha é a tomografia de crânio, a qual apresenta o aspecto característico de “crescente” (vide Imagem 2).

Figura 1. Espaço subaracnóideo. Fonte: adaptada de https://www.msdmanuals.com/media/manual/home/images/neu_viewing_the_brain_b_pt.gif?mw=350&thn=0&la=PT
Figura 2. Imagem mais comum da HSA na tomografia em forma de “crescente”. Fonte: https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp-content/uploads/2015/10/Caso-108-Unimed-BH.pdf

Onde entra a escala Hunt e Hess?

Ela é uma forma do médico avaliar o quão grave é o estado do paciente sem precisar de exames de imagem adicionais; deve ser feita no momento da admissão do paciente com suspeita de hemorragia meníngea e refeita em intervalos regulares, para que seja possível comparar e verificar se houve melhora ou piora. 

A escala classifica o paciente em graus de 1, mais leve, a 5, mais grave, segundo a cefaleia, a rigidez nucal, o nível de consciência e a resposta motora à dor (vide a Tabela 1). Alguns autores incluem também o Hunt e Hess 0 (sem HSA), então não se assuste se o vir. Geralmente, é usada em conjunto com a escala da WFNS (World Federation of Neurological Surgeons ou Federação Mundial dos Neurocirurgiões em português), para garantir uma avaliação clínica mais completa, e com a escala Fisher, que analisa o prognóstico radiológico do paciente. 

Tabela 1. Escala de Hunt e Hess. Tabela adaptada de A Neurologia Que Todo Médico Deve Saber, 3ª edição, p. 185.

Se você olhar bem, os critérios da escala parecem um pouco subjetivos. Afinal o que uma cefaleia leve ou intensa? Esclarecendo um pouco, uma cefaleia da HSA grau 2 geralmente é descrita como “a pior dor de cabeça que já senti na vida” e, se pedir ao paciente para graduar sua dor (através de escala, seja visual ou numérica), dará as notas mais altas. No caso da rigidez nucal, você deverá verificar o quão difícil é aproximar a cabeça do paciente do peito. Se for grave, a resistência exercida pela musculatura cervical posterior será máxima e o movimento bem difícil.

Procure sempre escolher o grau que mais se adéqua à clínica do paciente naquele momento. Em caso de dúvida, entre os graus 1 ou 2, não se preocupe, a conduta é a mesma: correção da HSA,  por neurocirurgia ou abordagem endovascular! Cada minuto ganho é precioso para garantir o tratamento definitivo desse paciente, então aja rapidamente e não perca tempo desvendando algo que não mudará a conduta, tudo bem?

Vale ressaltar que a escala tem uma relação importante com o prognóstico e a sobrevida perioperatória, auxiliando ao definir se o melhor é adotar uma abordagem invasiva ou conservadora. Quanto maior o grau, mais alta a mortalidade perioperatória. Aqueles pacientes graus 1, 2 e 3 que têm acesso a um tratamento cirúrgico ou endovascular evoluem melhor e com menores taxas de complicações, enquanto graus mais altos indicam pior prognóstico e necessidade de adiamento do tratamento definitivo.

A escala de Hunt e Hess é boa na avaliação prognóstica. No estudo Papadimitriou-Olivgeris, a escala chegou a ter uma precisão maior que as escalas de Glasgow e WFNS para prever a mortalidade após a intubação. O maior problema diz respeito ao diagnóstico de HSA nos graus 1 e 2.

Conduta

Ainda há várias controvérsias com relação à conduta, principalmente no que se diz respeito aos graus 4 e 5. O que se tem definido é:

  1. Os graus 1, 2 e 3 se beneficiam de um tratamento definitivo para a HSA o mais precoce possível;
  2. É muito difícil diagnosticar a HSA nos pacientes com Hunt e Hess grau 1 e 2. Ois et. al. identificaram que aproximadamente 25% dos casos recebem um diagnóstico errado ou atrasado e, por isso, têm uma evolução ruim. Então, na dúvida, insista no diagnóstico através de exames de imagem para não perder a chance de tratar o paciente antes de descompensar;
  3. Ainda há muita controvérsia envolvendo os graus 4 e 5, mas, no geral, esses pacientes têm um quadro clínico tão grave que morreriam durante o tratamento definitivo. Por isso, alguns autores recomendam o adiamento desse e um tratamento mais conservador;
  4. Quanto maior o grau, maior o cuidado. Em seu estudo, Hachemi et al.  mostrou a relação entre o grau 3 na escala e um aumento importante na mortalidade e sugeriu a necessidade de um maior tempo de internação já nesse grupo;
  5. Por fim, jamais use apenas a escala de Hunt e Hess para avaliar o paciente! Ela é ótima e tem boa sensibilidade para os pacientes graves, mas você pode perder aquele paciente grau 1 que poderia ter saído quase ileso do tratamento. Então, varie: converse com seu paciente, se possível, use a escala de Fisher, exames de imagem e peça ajuda da neurocirurgia ou de outro colega sempre que tiver qualquer dúvida.

Revisando conceitos…

  • A escala de Hunter e Hess foi criada para avaliar gravidade clínica e prognóstico do paciente;
  • Vai de 1 a 5, sendo 1 o melhor e 5 o pior, e avalia sinais e sintomas como o nível de consciência e rigidez nucal;
  • Quanto menor o grau, melhor é a evolução clínica e menores as taxas de complicações;
  • Os graus de 1 a 3 têm indicação de tratamento definitivo (neurocirurgia ou abordagem endovascular) o mais precoce possível;
  • O tratamento dos graus 4 e 5 ainda é controverso, mas vários autores indicam postergar o tratamento definitivo devido à gravidade do paciente.

Autora: Ilary Gondim Dias Sousa

Instagram: @ilarygdias

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