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Escleroterapia de varizes com Espuma de Polidocanol | Colunistas

Escleroterapia de varizes com Espuma de Polidocanol | Colunistas

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A Escleroterapia com Polidocanol em forma de espuma, por meio de punção guiada por Ultrassom, constitui-se em um procedimento minimamente invasivo, relativamente barato, de fácil execução e com poucos efeitos colaterais, sendo utilizada no tratamento de veias reticulares, telangiectasias e úlceras venosas.

Aliado ao fato de poder ser realizada em regime ambulatorial, tornou-se uma alternativa atraente e eficaz para a prevenção e para o tratamento das complicações da Insuficiência Venosa Crônica (IVC).

De acordo com os estudos mais recentes, em situações nas quais todos os protocolos são seguidos corretamente, os resultados positivos apresentam-se em 80% / 90% dos casos. Demonstrou, assim, desfecho funcional equivalente aos apresentados por pacientes submetidos aos procedimentos de Remoção Cirúrgica a Céu Aberto ou Via Endoscópica das veias varicosas.

Escleroterapia – Visão Geral

Mecanismo de Ação

Esse método terapêutico é definido como um procedimento que visa a oclusão do lúmen das veias doentes. Basicamente, é promovida uma ablação química por meio da injeção direta de solução esclerosante em veias insuficientes.

O agente esclerosante penetra o endotélio do vaso, atravessa a camada de elastina e chega à camada média. Nessa última, o medicamento é capaz de provocar edema e estimular a contração das miofibrilas, causando espasmo de até 50% do volume original.

A absorção do medicamento na parede vascular é na faixa de 90% – 95%, o que pode explicar os baixos índices de complicações sistêmicas.

Evolução Farmacológica

A Escleroterapia é usada há mais de 150 anos visando o tratamento das varizes dos membros inferiores. Com os avanços tecnológicos e científicos, fármacos esclerosantes com maior eficácia e protocolos que garantam a segurança dos pacientes foram desenvolvidos.

Atualmente, o Polidocanol (Aethoxyclerol ou AET) é a solução mais amplamente utilizada, podendo-se utilizar tanto na forma líquida quanto na consistência de espuma. Tal solução esclerosante é associada a reações alérgicas em apenas 3 a cada 1000 aplicações, de acordo com Bastos et al., de modo a ser utilizada com segurança em pacientes idosos ou portadores de doenças crônicas.

Ademais, pelo fato de o procedimento ser guiado por meio de Ultrassonografia, os índices de precisão e eficácia aumentam, consequentemente diminuindo as complicações advindas de erros técnicos da equipe profissional envolvida.

Insuficiência Venosa Crônica (IVC)

Epidemiologia

De acordo com Silva et al., a IVC é responsável por acarretar impactos  socioeconômicos e na qualidade de vida de, aproximadamente, 25% das mulheres e 15% dos homens em idade produtiva em todo o globo.

No Brasil, a prevalência reportada é de 35,5% da população.

Fisiopatologia

O Sistema Venoso é responsável por coletar todo o sangue não oxigenado do organismo e transportá-lo até o Átrio Direito. Para conseguir tal feito, este sistema é composto por válvulas que possuem a função de condicionar o fluxo sanguíneo em unidirecional, de modo a impedir que haja retorno venoso, decorrente da ação da gravidade, para as extremidades inferiores.

A Insuficiência Venosa Crônica consiste, justamente, na perda dessa característica unidirecional do fluxo, em consequência de incompetência do sistema valvular, sucedendo na perda paulatina do equilíbrio entre o quantitativo sanguíneo que chega aos membros inferiores e o volume que retorna às câmaras cardíacas.

Fatores de Risco

Vários são os fatores de risco para a disfunção venosa, didaticamente divididos entre congênitos e adquiridos. Entre eles: Herança Familiar; Obesidade; Trombose Venosa Profunda (TVP); Multiparidade; Uso de Anticoncepcionais Orais; Lesões traumáticas nos membros inferiores; Imobilidade; e Atrofia Muscular.

Manifestações Clínicas

A doença venosa evolui com o tempo, resultado da somatória de inúmeros danos sequentes ao desgaste gradativo da rede vascular. Em suma, todas as manifestações clínicas dão-se do refluxo sanguíneo e da estase sanguínea, decorrente desse processo.

O quadro inicial é caracterizado por sensação de cansaço ou peso nas pernas, evoluindo com microvarizes (telangiectasias e/ou veias reticulares). Posteriormente, surgem veias varicosas, edema, alterações de pele (hiperpigmentação, eczema, lipodermatofibrose), e, por fim, ulceração cutânea.

Diagnóstico

Visando a sistematização e a estratificação dos pacientes acometidos pela IVC, por meio dos achados clínicos, desenvolveu-se o Sistema CEAP, o qual é um acrônimo para:

  • C -> Dados clínicos
  • E -> Etiologia
  • A -> Distribuição Anatômica
  • P -> Fisiopatologia.

Contudo, isoladamente, a avaliação clínica não é capaz de estabelecer anatomicamente a extensão da lesão. Para sanar esse entrave, lança-se mão de diagnóstico por imagem, sendo a Ultrassonografia com Doppler Colorido a primeira escolha.

Tal método é capaz de confirmar o diagnóstico tanto pela quantificação do diâmetro vascular como pela verificação de presença de refluxos ou oclusões. Soma-se também à lista de qualidades o fato de ser: não invasivo, indolor, sem restrição ao número de aplicações e de fácil realização ambulatorial.

Escleroterapia – Tratamento

Indicações x Contraindicações

Segundo o Guideline Europeu para Escleroterapia, o procedimento é indicado para caso de: Veia Safena incompetente; varizes em veias tributárias; veias perfurantes incompetentes; varizes em veias reticulares; telangiectasias; varicose residual ou recorrente após abordagens prévias; Incompetência de veias de origem pélvica; varicose em veias próximas a ulceras de perna; e, más formações venosas.

As contraindicações são divididas em dois grupos. As Absolutas proíbem a realização do procedimento, e consistem em: alergia sabida ao agente esclerosante; quadros agudos de Trombose Venosa Profunda (TVP) e/ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP); infecção generalizada ou no sítio de punção; e, Imobilização de longa data ou confinamento à cama.

As Relativas necessitam da avaliação profissional quanto ao Risco x Benefício. São elas: Mal Estado Geral; Predisposição a alergias; Gravidez; Amamentação; e, Histórico familiar de eventos tromboembólicos.

Figura 1. Antes e depois de Úlcera de Estase Venosa tratada com Polidocanol.
Fonte: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/486

É válido ressaltar que não há limitação quanto a repetição do uso dessa técnica em casos de recidivas, devido ao fato do Polidocanol ser indolor e possuir baixa incidência de reações alérgicas.

Preparação da Espuma – Técnica de Tessari

O agente esclerosante, ao ser usado na forma de espuma, apresenta como benefícios um tempo prolongado e uma maior área de contato com a superfície do vaso, além de ser mais efetivo, necessitando de quantidades e concentrações menores para se obter benefícios, quando em comparação com a solução líquida.

A Técnica de Tessari (ou Técnica das Três Vias) consiste na mistura de 4ml de gás biológico com 1ml de Polidocanol Líquido – tipo detergente – com característica tensoativa. Para se gerar a espuma, essa solução deve ser misturada, aproximadamente vinte vezes, utilizando-se duas seringas descartáveis conectadas entre si por uma torneira de três vias.

A espuma resultante desse processo é estável por dois minutos, portanto, devendo ser utilizada o mais rápido possível!

Orientações

A injeção da solução na veia doente deve ser feita, de modo lento e constante, guiada pela Ultrassonografia, com o paciente disposto em posição supina.

Após o término da infiltração, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal por cinco minutos e os locais de punção devem ser comprimidos com gaze e, em seguida, realizada a compressão externa constante com o uso de Meia Elástica.

Após o procedimento, a deambulação e o retorno às atividades normais devem ser estimulados.

Complicações

Aos seguir-se todos os protocolos de segurança, a Escleroterapia com Polidocanol em espuma apresenta uma eficácia incontestável. Contudo, alguns efeitos indesejados podem surgir, os principais são locais, como a hiperpigmentação cutânea residual, a dor no trajeto venoso e a flebite superficial.

Os efeitos sistêmicos são raros, geralmente transitórios. A se destacar: episódios de enxaqueca, tosse seca e hipersensibilidade.

A solução esclerosante não deve ser aplicada em Artérias! O resultado são repercussões graves, como o risco de oclusão arterial e consequente necrose das estruturas que dependem desse ramo vascular para a sua irrigação.

Conclusão

A Escleroterapia com Polidocanol em forma de espuma – com punção guiada por ultrassom – mostrou-se um método eficiente e seguro para a prevenção e o tratamento das complicações da Insuficiência Venosa Crônica, com resultados semelhantes aos obtidos por meio da resolução cirúrgica.

Ademais, o baixo quantitativo de complicações e o menor custo financeiro são pontos positivos, pois abrangem pacientes em condições socioeconômicas desfavoráveis e grupos com contraindicações para as intervenções cirúrgicas.


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências

Escleroterapia de varizes com espuma: revisão de literatura – http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/486

European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. https://www.researchgate.net/publication/236114830_European_guidelines_for_sclerotherapy_in_chronic_venous_disorders

Foam sclerotherapy for reticular veins and telangiectasias – https://smj.journals.ekb.eg/article_63837_4efdfd997b839ef7da09439dc8404c15.pdf

Impact of ultrasound-guided polidocanol foam sclerotherapy in patients with venous ulcers – https://www.scielo.br/pdf/jvb/v16n3/en_1677-5449-jvb-16-3-239.pdf

The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32113854/